张冬芹，付晓丽

（河北省保定市第一中心医院老年病科，河北 保定）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其显著特征是持续的呼吸道症状和气流受限[1-3]。最新流行病学研究显示[4]：每年影响全球6500 万人，并导致300 万人死亡。在亚太地区，慢性阻塞性肺病的患病率为6%。大多数COPD 患者每年至少有一次疾病的急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）[5]。吸烟、空气污染或其他有害刺激可能导致AECOPD。AECOPD 通常需要住院治疗，占全球COPD 治疗费用的60%[6]。随着慢性阻塞性肺疾病的进展，急性发作变得更加频繁，复发率更高，并且可能危及生命。皮质类固醇被认为是AECOPD 治疗的基石[7]。雾化吸入皮质类固醇治疗AECOPD，理论上可以将抗炎作用局限于肺部，并避免口服或静脉应用皮质类固醇所致的不良全身反应。我国一项大规模多中心临床研究显示[8]：雾化吸入布地奈德和全身应用皮质类固醇在改善AECOPD患者一秒用力呼气容积（FEV1）、氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）方面效果类似。在2019 年全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）建议中指出，使用N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）等粘液调节剂进行粘液溶解/抗氧化治疗可能有助于改善患者整体健康状况，防止COPD 急性加重[9]。自2015 年以来，已开展多项研究用于评估NAC 在AECOPD预防和管理中的作用。在一项双盲、安慰剂对照的随机对照研究中，NAC 组较对照组在PaO2、PaCO2、SaO2 均明显改善，包括喘息、呼吸困难等临床症状方面亦有明显改善[10]。目前国内外联合布地奈德和N-乙酰半胱氨酸雾化吸入对COPD 患者肺功能的保护作用研究尚少。因此，本文回顾性分析在我院接受该治疗方案的AECOPD 患者进行相关研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年11 月至2019 年11 月收治的慢阻肺疾病患者98 例根据具体用药情况进行分组研究。由于中国的指南建议对AECOPD 患者进行抗生素治疗，本研究中的大多数患者（97%）都接受了这种治疗，因此，抗生素的使用可能不会影响这项研究的结果。纳入标准：（1）年龄超过40 岁；（2）因AECOPD 住院；（3）急性加重前至少患有COPD 3 个月。排除标准：①在过去1 个月内吸入、口服或静脉注射糖皮质激素；②入院前1 周服用过粘液溶解药物；③同时患有哮喘、支气管扩张、肺栓塞者、肺结核、肺间质纤维化、胸部X 光显示肺炎、限制生存的并存疾病（例如肺部恶性肿瘤）；④病情严重到需要重症监护病房（ICU）入院和/或机械通气的患者；⑤不能耐受雾化吸入者；⑥不能配合肺功能检查者。按照纳入患者具体用药情况分为对照组（n=48）和联合用药组（n=50）。

1.2 研究方法

两组均予以吸氧、止咳、祛痰、抗菌药物等治疗。对照组：吸入用布地奈德混悬液2mL（1mg，AstraZeneca Pty Ltd 生产，进口药品注册证号 H20140475）每次2 次雾化吸入治疗；治疗组：吸入用布地奈德混悬液2mL（1mg）+吸入用乙酰半胱胺酸溶液3mL（0.3mg，ZambonS.P.A.公司生产，进口药品注册证号H20110405），每日2 次雾化吸入治疗。两组患者治疗周期均为1 周。

1.3 观察指标

在治疗前和疗程结束后进行肺功能相关指标的测量并记录：FVC，FEV1，FEV1%预测值，FEV1/FVC，CAT 评分，改良英国医学研究委员会呼吸困难指数（mMRC）。在疗程结束后对患者的整体治疗效果进行判定，共分为显效、有效和无效3 个标准。治疗后患者呼吸困难等临床症状基本消失为显效，治疗后患者呼吸困难等临床症状得到明显缓解为有效，治疗后患者各项临床症状无明显缓解或进一步加重为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）÷总例数×100.00%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0（IBM，Chicago，IL，USA）软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验进行比较，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示，组间比较采用非参数检验，分类变量以频率和百分比表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前两组临床资料比较两组患者入院时人口统计学和临床特征比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 入院时两组患者临床资料比较

2.2 两组患者治疗前后肺功能变化情况治疗前两组患者肺功能相关指标FVC，FEV1，FEV1%预测值，FEV1/FVC 及CAT 评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。疗程结束后，两组患者CAT 评分均降低，肺功能指标均有改善，且治疗组患者肺功能相关指标较对照组改善更为明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者CTA 评分及肺功能指标变化

2.3 两组患者治疗有效率的比较

治疗组患者治疗总有效率为94.0%，高于对照组的77.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗效果对比

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是以持续存在气流受限为特征，且气流受限呈进行性发展，其与有害颗粒或气体所致气道与肺部的慢性炎症反应有关[11]。COPD 患者表现为气道黏液分泌过多、杯状细胞增生、黏膜下腺体肥大[12]、氧化和抗氧化失衡及系统性氧化应激[13-15]。COPD 患者机体免疫系统功能明显减弱，疾病易出现反复急性加重。有研究表明在AECOPD 中氧化应激反应和炎症反应扮演重要角色[16]。N-乙酰半胱氨酸是L-半胱氨酸和谷胱甘肽的前体物质，不仅具有黏液溶解和促排的作用，还具有抗氧化、抗炎和抗生物膜等作用。雾化吸入可使NAC 更快速、更高浓度到达病变部位。既往研究显示，NAC 雾化吸入能够改善慢阻肺患者的肺功能、最大耗氧量（VOmax）[17]。AECOPD 患者在常规治疗基础上加用NAC600mg/d 雾化吸入可显著改善PaO2、PaCO2以及肺功能[18]。有学者对AECOPD 患者雾化吸人NAC 前后的痰液性质进行了分析，结果发现，NAC 雾化吸人治疗可稀释痰液，缓解黏液高分泌所致的气道阻塞，减轻患者临床症状，并有抑制气道炎症反应的作用[19]。而布地奈德是目前我国临床治疗COPD 常用的局部吸收性糖皮质激素，雾化吸入后直接作用于病灶，能够迅速与存在患者呼吸气道上皮的糖皮质激素受体结合，迅速进入血液循环中有效降低患者PCT、CRP 水平，减轻患者机体炎性反应，使患者病情得到有效控制，随着治疗时间的延长，逐渐改善患者肺功能，进而改善患者的临床症状，提高患者的生活质量和治疗效果。近年来国内外多项临床研究证实该药治疗COPD 急性加重期能够发挥良好的抗感染作用，有效改善患者肺功能[20]。曾有文献报道NAC 联合布地奈德雾化液吸人治疗小儿支气管肺炎的效果优于单纯吸人布地奈德[21]。

本研究选用布地奈德作为单一用药的对照组，将布地奈德联合乙酰半胱氨酸作为治疗组。

结果显示，两组患者的CAT 评分和mMRC 呼吸困难评分均显著改善，提示单独应用布地奈德和联合乙酰半胱氨酸雾化吸入均可改善AECOPD 患者的临床症状。且相较于对照组，治疗组的临床症状改善更为显著，两者差异具有统计学意义，提示联合用药可以在短时间内更有效的缓解AECOPD 患者的临床症状。通过对治疗前后肺功能比较，发现联合用药较单独用药在改善通气、小气道功能方面效果更明显。可能与布地奈德和N-乙酰半胱氨酸联合吸入可以在加强抗炎、减轻炎症反应的同时，更补充了降低痰液粘度、促进痰液排出作用，可以更好地改善支气管及肺泡的通气换气功能。

综上所述，布地奈德和N-乙酰半胱氨酸联合雾化可显著改善AECOPD 患者临床症状和肺功能。但本研究尚存在不足之处，采用回顾性研究，样本量较少，样本来源于单一中心，且多为老年患者，临床并存病多，合并用药多，导致研究结果可能不可避免的出现偏倚，有必要采取纳入多中心的前瞻性研究进一步深入研究。