张利萍，姜园园，何成森，孙江洁

（1 安徽医科大学 临床医学院，安徽 合肥 230601；2 安徽医科大学 卫生管理学院，安徽 合肥 230032）

党的十八大提出加强医德医风建设，提升医疗服务水平的要求，习近平总书记在十九大报告中强调“平和、务实、理性”，展现出的是一种处事态度。进一步体现了中共政治局《“健康中国2030”规划纲要》——加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系深层次要求。医德医风的构建，关系医患关系是否和谐，关系卫生事业是否健康。本课题以安徽地区为例，立足职业精神视角，研究医德医风现状及问题对策，对提升医疗卫生管理水平，促进医院健康发展具有参考价值和时代意义。

一、相关概念

职业精神几乎没有详尽的定义，但它却具有悠久的历史，早在2000 多年前，Scribonius 医生首次提出职业精神的概念“对苦难者施以怜悯或共情”，并沿用了相当长的时间，当然在这个过程，也出现了很多相似的定义。职业精神被指社会个体履行社会职业契约，作为医生职业，则可以解读为医生个体履行社会医疗契约。研究者赋予医生职业精神特定属性，主要包括核心知识和技能、伦理道德、奉献精神三大要素。

医德医风是医务人员应具有的道德和风尚，属于医学道德范畴。主要体现在医患交互过程中的医务人员医疗技术、责任感、道德修养等方面。医学道德规范主要包括救死扶伤，实行社会主义的人道主义；尊重患者，一视同仁；文明礼貌服务；廉洁奉公；为患者保密；团结协作；严谨求实，奋发进取等。职业精神视角下的医德医风是指医务人员应及时更新自身医学知识，及时掌握相关医学诊断技术和新的医疗技能，具备岗位胜任力，做有担当的医务工作者，同时讲求团队合作，主动承担社会责任，增强职业责任感，恪守医学道德，诚信，廉政，具备敏锐的洞察力，及时给予患者及患者家属关怀与共情。

二、职业精神视角下的安徽地区医德医风现状及问题剖析

课题组针对服务意识（7 个项目）、人员修养（4 个项目）、德育教育和医疗环境（5 个项目）等四个维度，面向安徽四家医院医生进行网络调研，网络收集数据216 份。数据分析可得如下结果：

1.服务意识淡薄。医疗服务市场化，医院方面存在适应差异化格局。大部分医院受原有计划经济运转惯性的影响，突如其来的市场化管理对于医院自身是一个挑战，同时更多的是发展机遇，这关键取决于医院管理层意识差异。今天，医院受“生存、发展”的驱动，“以药养医”、“大处方”、“一患多号”、“一号一用”等形式在医疗领域属于常态。医务人员工资与业绩挂钩，一定程度上降低了医疗服务质量。调研结果显示，认为存在开大处方和乱开检查单现象分别占比16.67%，认为存在服务态度问题占比13.89%，认为存在自费药品推销问题占比5.56%，不沟通治疗方案的占比8.33%，存在不尊重隐私权问题占比2.78%。从以上数据结果可以看出，医务人员对当前医德医风问题认识较为清楚，开大处方和滥开检查单并列第二，可能起源于“工资绩效体制”和“以药养医”的社会背景。医务人员服务意识淡薄占比排第三，值得关注。其他原因占比36.11%，排在首位，从一定程度上反映我们的医务人员不愿意面对现实，在逃避医德医风问题，值得警示。

2.医务人员修养不够。我们对医务人员自身对医德医风的理解进行调研，面对四个问题“服务态度好、业务水平精湛、能用简单的语言进行医患沟通和理解患者心理”的回答率占比分别为22.22%、33.33%、8.33%和36.11%。其中能用简单的语言进行医患沟通患者最少，且仅有8.33%，这足以说明医生医患沟通现状与医患沟通学理论和医学心理学理论是不和谐的。只有具备良好的沟通技能，善于表达，简单交流，才能够易于患者或家属的理解，才能够体现医务人员的服务品质，才能够真正做到理解患者。业务水平的精湛是医务人员毕生应用的追求，是医务工作者的使命，也是树立患者信任的基本渠道。故而，我们认为医务人员对医德医风的理解不够，修养有待进一步提高。

3.德育教育存在缺失。我们对安徽医院德育教育的开展情况进行相关调研，结果显示定期开展医德医风教育的医院仅占44.44%，大部分被调研者回答偶尔接受医德医风教育，从未接受正规的医德医风教育的医务人员占比11.11%，开展但不定期开展的医务人员占比27.78%，偶尔开展医德医风教育的医务人员占比16.67%，以上三项合计占比高达55.56%，超过一般人数，足以说明医院医德医风教育存在缺失。

4.社会医疗环境总体不好。近年来，医疗暴力事件频频发生，医患风险无处不在，医患关系紧张已成为时代话题。文献分别从经济问题、经济学和行为经济学视角剖析了医患风险的动因，指出了当前社会医患环境有待净化。特别需要进一步强调的是社会媒体的社会责任，解决媒体的失实报导等问题。借助国内新一轮医疗卫生事业改革的春风，解决医德医风相关（教育、惩罚措施）法律机制不健全、医药卫生体制/保障体制不健全、卫生资源分配不合理等问题，改善社会医疗环境，形成良好医务人员医德医风。

三、职业精神视角下的安徽地区医德医风问题解决对策

职业精神视角下的医德医风问题解决指以职业精神理论为指导，从服务意识（积极遵守医学道德，及时掌握业务水平，主动承担社会责任等）、人员修养（诚信、廉政、共情和关怀）、德育教育和医疗卫生环境等四个角度，开展医德医风培育对策。

1.医疗服务内容标准化。第一，医务人员对患者就诊的服务性定位。十八大报告明确提出“提高医疗队伍服务水平”的要求，这也是在医务人员日益增长的“金钱观”逐渐超越了“医者父母心、医乃仁术等”传统医德背景下提出的。面对患者时，一些医务人员在患者经济支付能力差异面前，思想上脱离了服务意识，成全了个人的“金钱价值观”，对医疗服务购买力高的患者提供优质服务，相反情况则存在护理不到位，服务态度冷漠的表现，更有甚者将医疗服务的内容变成了记录过程和收费的依据。如2016 年7 月，安徽某三甲医院妇产科剖腹产产后恢复期间，产妇个别护理项目，均在家属护理情况下，医院收费清单照单收费，这样就容易让患者/家属产生医疗服务与经济支付不对等，医患矛盾风险发生可能性明显增加。我们倡议医院出台《医患沟通文明用语》、《医患服务忌讳语言》、《医患服务红线若干条》等措施，如第404 医院提出的医患服务“一、二、三、四、五、六”条款，在最大程度上换取了患者/家属的信任与支持，医院满意度大幅度提高。只有明确医务人员对患者/家属的服务性定位，才能够贯彻落实党的十八大“改善民生医疗卫生状况”精神，才能够建设好医院医德医风，使其健康发展。

第二，医务人员服务品质开展“末尾淘汰”+“红线淘汰”机制。医务人员服务品质包括业务水平和服务质量。我们以门诊医生为例，针对门诊分类（普通门诊、专家门诊、知名专家门诊），我们倡议医院专家门诊资格准入实行“可进可退”灵活机制，设置年度考核，分别就业务水平考核和服务水平考核（具体流程如图1 所示）。医院出台医务人员业务水平和服务质量的考核文件，业务水平的考核内容可包括岗位等级、岗位标准、科研论文的质量与数量、接诊患者数量、疑难患者数量、新型疑难病症处理等，具体可根据医院的工作实际，确定考核的内容和确定相应的权重，杜绝以医务人员年营业额作为考核标准。服务质量的考核内容可包括岗位等级、岗位标准、患者满意度、治愈患者数量、治愈疑难患者数量、解决新型疑难病症情况、医患纠纷发生率、医疗事故经济损失额等，具体可根据医院的工作实际，确定考核的内容和确定相应的权重。

图1 医生职业精神品质淘汰机制流程图

我们倡议医院出台医务人员服务品质考核，开展“末尾淘汰”+“红线淘汰”机制，具体可参考如下建议：针对全院门诊医生开展考核“末尾淘汰”机制，即对于考核优秀的（两项综合排名占比前5%），申请岗位聘用基础上，可给予一定金额的物质奖励；对于考核合格的（两项指标考核均合格），所申请岗位聘用；对于考核欠合格的（两项指标考核仅有一项合格），提出警告，原岗位聘用；对于两项指标均不合格的鉴定为考核不合格。特别是，对于连续三年欠合格或考核不合格，退回下一等级聘用，特别的初级医师连续三年考核不达标，清理退出医生队伍，转入其他合适岗位。其他医务人员可配套实施，待遇体现。同时，我们还倡议针对全院门诊医生开展“红线淘汰”机制，即如医务人员出现操作流程性医疗事故，大处方（同一疾病，500 元以内的，单次诊疗费达到全国范围内平均诊疗费用5 倍及以上；500～1 000 元的，单次诊疗费达到全国范围内平均诊疗费用4 倍及以上；1 000～5 000 元的，单次诊疗费达到全国范围内平均诊疗费用3 倍及以上；5 000 元及以上的，单次诊疗费达到全国范围内平均诊疗费用2 倍及以上）、滥开检查单（由此引发的医患纠纷，经第三方鉴定机构鉴定情况属实）、拒诊、拒收患者现象、收受红包、拿回扣、与患者/家属发生两性关系等有违健康医德医风构建工作的不良行为，实行“零容忍”，降级或者清退处理。

第三，医务科室推行服务流程标准。科室服务流程标准的推行是医疗服务高质量的重要保障。真正推进和落实医务科室医疗服务流程标准，我们倡议从以下三步逐步开展。一是根据科室自身特点及科室患者需求实际，提出医疗服务的大概框架，如导诊、微笑、问候、共情、诊断过程中的专注与沟通、患者检查过程中的热心服务等等，越详尽越好，越具体越好，只有这样，才能够将服务品质的软指标转化为现实中的真行动，满意度测量中的实体现。二是根据服务内容框架，落实到人。这里可以考虑引入科技因素予以帮助，比如免费提供“导诊电子设备”，利用电脑程序，按照电子病历的信息和医生的诊疗、检查信息，给予患者语音导诊，这样一方面解决了外地患者在医院的恐慌，另一方面解决了医务工作者人力资源的不足问题，同时还给患者/家属带去了温暖。三是开展患者责任人制度，如患者的全程治疗由接诊医生负责（患者要求转诊其他医生情况除外），门诊挂号、检查与看诊一体（一病一号），这样可以缓解当前“挂号1 小时，看病3 分钟”的恶性局面，从一定程度上增强医患信任，为改善紧张医患关系增加良性影响。四是看病结束后，负责医生为患者送上咨询单（包括医生姓氏、电话、疾病注意事项等信息），这项工作可由“助医”完成。只有推行医疗服务流程标准，才能够从根本上建设医院医德医风，还社会健康医患关系。

第四，公开医疗服务质量反馈渠道。要想健康建设医院医德医风，就得强化医务人员服务意识，提升医疗服务质量。而提升医疗服务质量，关键在于医疗服务质量评估工作的可操作性和公平、公正。我们在医疗服务内容、服务流程和评估的奖惩机制建立后，医疗服务质量反馈渠道的畅通就成为主要筹码，贯穿始终。我们课题组倡议公开医疗服务质量反馈渠道，主要从以下三个方面开展工作。一是成立医院医患关系科，在医院入口醒目位置设立相关标志，并开通监督电话，为转化医患风险提供管理基础。二是在医院入口位置，建设医生诊疗满意度评价电子系统，患者在看诊结束后，在自愿条件下，通过舒服科室看诊号，对责任医生服务质量做出直接评价，该满意度一方面可以体现患者向医院反馈内心活动及诉求表达，另一方面可作为医院服务质量考核的一个指标。三是医患关系科可根据电子病历的信息，对科室患者进行电话随访，这在一定程度上可以提升医务人员对医德医风的重视程度，客观上推动医院医德医风建设健康发展。

2.医务人员管理精细化。第一，医务人员恪守医德规范。只有制定医德规范，条文化管理，才能重塑医德，改善医风。我们建议立足医学职业精神，着眼于社会责任、职业责任、道德、诚信、廉政等项目，挖掘医德医规条文，如服务贴心、态度和蔼，能给予患者/家属关怀与共情，形成“医院医德医风规范十条”。这样有助于医务人员医德医风管理细化，提升医务人员整体素质。第二，医务人员遵循操作规范。医务人员操作规范是医院管理健康发展的必备良器，也是提升患者服务质量，规避医患风险的基本保障。现实生活中，之所以手术结束后，体内留有纱布、献血感染HIV 等现象，主要原因在于医务人员缺乏安全意识，未能严格遵守职业操作规范所致。强化医务人员操作规范，给予违反者惩处就重原则，杜绝因职业操作不规范引起的医患风险是改善医院医德医风的最基本体现。第三，医务人员遵守科室内部管理规范。加强医院工作人员的内部管理，医务员工遵守科室内部管理规范是提升医疗服务质量，改善医患关系必要保证，是形成良好医德医风的制度保障。首先，制定医院各部门内部组织管理、岗位职责管理、医疗质量管理、服务质量管理等框架下的基本管理条文，为内部管理制度化奠定基础；其次，我们可以适时出台医德医风建设意见、医德医风奖惩办法等，为医德医风监管适时提供源动力；最后，我们可以借助医管内部网络平台，及时发布医院医德医风相关信息，医德医风先进个人，医德医风违纪等信息，以发扬良好医德医风精神或警示医务工作者。

3.医德医风教育系统化。第一，医务人员素质教育。我们针对全员医务员工开设医患沟通培训，结合时下医患纠纷案例，分析医患风险在医德医风中的体现，实时渗透相关法律法规教育，发挥法律法规的震慑效应。剖析医德规范、操作规范和科室内部管理规范的必要性，增强医务人员的综合素质。同时开展医务人员心理健康培训，缓解医务工作者因医患风险带来的工作压力，规避医务人员出现“病史询问不详”、“患者心声倾听耐力匮乏”、“冷、推、拖”等不良医患沟通的出现。我们试图通过业余培训的方式，提升医务工作者价值观，进而构建医院健康医德医风。第二，医学职业精神教育。医学职业精神教育的意义在于提升医务工作者的职业主动性。尝试通过职业精神培训形成医务人员工作的主人翁精神，使得医务人员自发以专业技术为基础，以医学伦理道德为准绳，以“济世救人、仁爱关怀”为价值取向，并成为精勤不倦、谦逊谨慎、博施济众的良医。如能得此，健康医德医风自然形成。第三，医院典型文化教育。针对贯彻古今名医名录开展典型文化教育，如华佗、李时珍、孙思邈、白求恩、吴英恺等。结合医德医风违纪典型，进行反面教材剖析，进行警示教育。如此便能时刻提醒医务工作者，“只有谦虚谨慎，戒骄戒躁，才能使患者信服，才能提高医疗质量，才能构建良好医德医风，才能改善医患关系”。

4.社会医疗环境法制化。科学优化医院工资体制，科学评估医务人员业绩。优化医院工资体制，一方面可以激发医务人员工作激情，另一方面可以规避“大处方”、“回扣”等老大难问题。科学优化医院工资体制的关键在于合理认识“绩效”，充分发挥“绩效工资”的优点，避免以偏概全，错误认知，导致“医务人员向钱看”的不良局面。我们在此倡议，医务人员的绩效应以服务品质为主体进行量化核算。只有这样，才能够构建“服务型绩效工资”体制，才能够引领医院医德医风向健康方向良性发展。第一，健全医疗卫生法制建设。政府、卫生管理部门、医院应积极构建医疗卫生法律法规，健全医务人员的从业规范，使之成为医务工作者言行举止的依据。我们倡议医院出台《医务人员医德规范》、《医务人员操作规范》、《医务人员行为规范》，医院、科室等相继出台《内部管理规范》、出台相应监督管理机制、奖惩机制等；国家、政府出台相关法律法规，如2018 年10 月1 日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》就是一份适应时代需要，合乎时代发展的医患风险管理办法，既维护了医方权益，又保证了患方的权益，为还原医患纠纷真相开辟了规范化途径。只有这样继续完善、健全医疗卫生法制建设，医院医德医风建设才能够走向健途。第二，出台社会媒体传播规范。医疗卫生的社会环境除了靠医务人员的极力打造，同时还需要社会的共同参与。特别是社会媒体的积极参与和正直宣传。2017 年以前，国内医患关系紧张程度难以直视，医务工作简直成了风险行业，造成这一结果的原因，媒体的不正当宣传具有不可推卸的责任。特别是个别不负责任的记者，为了抓读者眼球，无视医疗真相，立足患方弱势群体，错位宣传，严重抹黑了医务人员“白衣使者”的光辉形象，很大程度上降低了医患信任水平。因此，我们课题组在此倡议，积极出台《媒体人行为准则》、《媒体发行责任认定条例》等相关措施，对于报道与真实情况不符，造成严重社会影响的，吊销媒体人资质等处罚措施，进而维护社会医疗环境，为创建健康医德医风做出应有贡献。