胡蕊，华小果，江启成

（1 安徽医科大学 卫生管理学院，安徽 合肥 230032；2 安徽医科大学 公共卫生学院，安徽 合肥 230032）

长期护理保险是通过国家颁布护理保险法律和社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致无法正常生活，在比较长的时期内，需要入住专门机构进行康复护理或在家中接受他人护理的被保险人提供费用分担等保障的一种保险制度[1]。当前我国老龄化程度加速发展，现有社会保障制度和传统的家庭照护模式已远远不能满足失能老人的日常照护和基本医疗护理需求[2]。2016 年6 月27 日，国家人力资源社会保障部办公厅正式开始在政策建立上发力，发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，并制定15 个城市进行首批试点。安庆市是国家首批长期护理保险试点城市之一，也是安徽省唯一的试点城市。自试点城市名单公布后，安庆市政府立即展开工作，并于2017 年年初正式建立起本市的长期护理保险政策。现政策建立已有两年之久，其政策设计是否合理？实施方案是否科学？预期目标是否能够实现？这些都需要政策分析和理论研究来进行必要的评断和优化。

一、社会政策要素分析的理论概述

社会政策要素分析是社会政策领域的一种重要分析方法，也是价值评判分析路径的核心组成部分，在2005 年由Chambers 和Wedel 共同提出。社会政策要素分析理论认为只有建立在设定价值的基础上才可以对某项社会政策进行科学评断，而评断的具体方式则是通过剖析社会政策的6 大要素即政策的目的与目标、传递利益与服务的形式、适用权益的规则、服务提供的管理或者组织结构、筹资方法以及上述5 个要素之间的互动等获得政策的内容合理性、对象公平性、政策影响度等方面综合的分析结论[3]。

长期护理保险政策作为众多社会政策的一种，故社会政策要素分析的方法也同样适用于长期护理保险政策的研究。在长期护理保险政策中，各级政府部门负责政策的制定与实施，为政策主体；被保险人接受政策实施的影响和效用，为政策客体[4]。文章将安庆市长期护理保险政策置于社会政策要素分析理论的视角下，可以明确长期护理保险政策必备要素的相关情况，这对于发现目前实施的长期护理保险政策在政策设计方面的不足和探讨未来的优化策略具有重要作用。

二、长期护理保险的政策要素分析

1.政策目标。政策目标是政策制定者力图通过政策的具体实施所达到的效果，并且能够体现政策的价值理念以及未来前景。随着经济的发展，安庆市人口老龄化日益严重。2017 年政府出台了《关于安庆市城镇职工长期护理保险试点的实施意见》（下面简称《意见》），《意见》中明确了对长期护理保险应减轻失能人员家庭长期护理负担，整合护理服务资源，培育护理服务市场，健全社会保障体系，增强人民群众的获得感和幸福感的目标要求[5]。其目标可以分解为：在个人及家庭方面，希望通过保险来保障失能人员的基本生活权益，减轻他们的经济压力和心理负担[6]。另外，在社会层面，失能风险也是社会风险，建立长期护理保险政策旨在将失能风险的治理从家庭过渡到公共体系；同时通过长期护理保险可以逐步改善参保人的就医习惯，从而促使医疗保险回归医事服务本质的作用。

2.传递利益与服务的形式。传递利益与服务的形式能够在很大程度上影响政策客体利益的实现，因为它是通过政策主体为政策客体提供实际物品、专业服务、现金补贴等来实现政策价值。一般情况下，长期护理保险政策的传递利益和服务的方式包括现金给付、照护服务和组合提供等三种方式[7]。安庆市目前采取的是以现金补贴的给付方式对护理费用进行补偿，并依据长期护理保险不同的服务方式设置了四种具体的费用标准及结算办法（见表1）。享受长期护理保险待遇的参保人可以结合自身的身体状况和照护偏好等选择服务形式。

3.适用权益的规则。社会政策需要根据一定的行政规则、专业鉴定、司法判决以及财产资格审查等来确定受益对象的政策受益资格。目前，安庆市长期护理保险参保人的受益资格同全国大部分试点城市类似，须同时符合两个条件：一是正常享受职工基本医疗保险待遇；二是因年老、疾病、伤残等导致失能，经过不少于6 个月的治疗，符合评定量表的重度失能标准[5]。当长期护理保险参保人认为自己满足政策受益资格时可按照流程逐步申请，长护险经办机构也会安排医疗专家对其进行上门评估并作出结论，以供医保中心确认申请人是否有享受待遇的资格。在这一过程中失能等级的评估工具采用Barthel 指数评定量表，该量表的评定项目主要包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕等具体内容，量表总分100 分，低于或等于40 分才能享受政策待遇。

表1 安庆市长期护理保险待遇补偿方式及标准

4.服务提供的组织结构。社会服务及利益提供的组织结构包括中央集权模式、结盟服务提供组织模式和个案管理服务提供模式等[3]。安庆市长期护理保险采取中央集权模式，政府作为领导，需分配医保、财务等部门的工作并协调好各部门之间的运作。医疗保障部门负责开展长期护理保险实质性工作，包括管理长期护理保险经办机构，与有关部门共同制定、调整保险基金的筹集、支付标准等。而财务部门和税务部门的工作重点集中在基金的征集、保障和监督管理方面。民政部门和卫健部门分别对提供长期护理服务的养老护理机构和医疗机构进行管理。人社部门则负责做好长期护理服务人员的职业培训等工作[5]。

5.筹资方式。筹资方式对社会服务的提供有着重要的影响。安庆市政府在制度实施之前对当地的经济条件和居民对长护险的认可程度等情况进行了调研，综合多方面因素，将长期护理保险的缴费金额初步设定为每人每年30 元的参保标准。在筹资来源方面，长期护理保险资金来自于医疗保险统筹基金结余划转、个人缴费和财政补助等多个渠道，其中个人缴费随职工医疗保险大病医疗救助保险费收取；在出资比例分配方面，试点阶段规定医保基金和个人相应出资比例为2:1，医保基金结余划转20 元，个人只需出资10 元[5][8]。

6.政策要素间的互动。社会政策是一个循环的动态过程，目标取向、传递利益与服务的形式、适用权益的规则、服务提供的组织结构、筹资方式这5 个要素相互影响不断推进政策的发展和完善。政策要素之间本身不能发生互动，需要依托于政策决策、政策评估这两个载体实现[9]。多方利益主体特别是保险服务需方参与到政策决策过程中是实现政策要素互动的重要方式之一，同时也能最大程度体现政策的开放性和民主性。政策评估，即评估政策的实施效果是否达到预期的目标。安庆市长期护理保险的政策评估工作可以基于需方视角从参保人护理需求的满足程度等维度开展评估，也可以通过供方视角下协议护理机构的服务能力和承载量等方面进行考量，其评估结果能够检验各个政策要素间的配合程度及互动性，同时可为后续政策的改革和完善提供参考依据[4]。

三、长期护理保险政策不足及建议

1.政策覆盖范围有限，公平性欠佳。长期护理保险政策目的是为了积极应对日益严重的人口老龄化带来的失能老人的基本生活照料和医疗护理等系列问题[10]。作为一项基本的社会保障制度，长期护理保险政策应该惠及全体居民，但由于安庆市政府对长期护理保险的财务状况心存担忧，在推行试点时仅在市区城镇职工群体中实施。虽然从经济的角度来看，城市工薪阶层具有较高的个人持续缴费能力，但这样的举措势必会造成群体之间社会保障的不公平[11]。另外，将具有同样失能风险和长期护理保障需求的社会人群按地域和经济收入分等级、分批次纳入长期护理保险的方式也在一定程度上违背了长期护理保险建立的初衷。长期护理保险制度的目的是使更多的失能者获得长期护理服务，截至2019 年1月，安庆市仅有182 人享受到长期护理保险待遇，而需要长期照护的人员数量远远不止这一数目[12]。建议政府在长期护理保险独立缴费制度建立后，应尽可能地兼顾各类人群，并不断完善长护险政策的相关配套体系，以充分体现政策的公平性与社会责任。

2.待遇提供方式单一，难以满足参保人需求。目前，安庆市护理机构的承载量及服务能力还无法充分满足失能人员的护理需求。在护理资源短缺的情况下，安庆市采取了现金支付的待遇给付方式，即在护理机构或养老机构产生的护理费用由长期护理保险经办机构直接付给护理机构进行抵扣，居家护理则直接支付现金到个人或家庭[13]。从长远来看，单一的现金给付的方式并不能很好地体现失能人员的需求，同时也使得长期护理保险脱离了其本质，成为一款类似于疾病保险的费用给付型健康保险。为此，建议一方面政府营造良好的政策环境，激发社会对健康产业的投资积极性，鼓励有实力的民营医院或养老机构申请协议护理机构资格，支持社会办医的医疗机构为失能老年人提供护理服务；另一方面，保险公司和养老护理机构作为长期护理保险服务的供给方，应拓宽多种合作模式，开发出更丰富的护理形式和服务内容，从而在真正意义上满足不同参保人的护理服务。

3.评估标准受主观影响大，缺乏科学性。失能等级评估标准是衡量参保人是否符合长期护理保险待遇享受资格的重要标尺[14]。目前，安庆市对于失能人员的失能等级评估标准采用的是Barthel 指数量表，该量表简便易操作，但存在两个问题：一是没有对精神类疾病的认定，这对于智力低下或精神障碍的参保人来说相对不公平；二是量表项目分值设置较宽，易受评分人员主观因素的影响，同时又没有对指导标准和等级界限进行详细划分，从而可能导致参保人员失能评定结果的不准确[15]。因此，政府相关部门应对国内外其他试点城市进行实地调研，学习和总结各地区制定的失能等级评估表的经验，确定失能评估涉及功能领域，并在此基础上构建评估条目，从而因地制宜地制定出完整的、标准化的本市失能等级评定标准[16]。

4.组织结构不成熟，联动性较差。长期护理保险制度是一个复杂的系统工程，需要一个高效合理的核心组织结构。安庆市长期护理保险政策虽初步构建了以政府为主导，医保、财务、税务等多个部门共同协作的组织结构框架，但在政策执行过程中，由于部分主体对长期护理保险的重要性认知欠佳以及业务的熟练程度有限，这使得长期护理保险的组织结构之间缺乏联动性，服务效率不高。因此，在接下来的长期护理保险政策扩面过程中，务必在各个组织环节广泛宣传，形成统一的思想认识，提升主体成员的参与程度和集体责任感，继而构建更高效的组织结构，以期共同做好长期护理保险政策的保障工作。

5.筹资依赖医保基金，缺乏可持续性。破解基金筹集困境、明确责任主体和负担比例是长期护理保险的核心内容和关键环节。目前，安庆市长期护理保险的筹资来源仍是以医疗保险基金划转为主、个人缴费为辅，但这种筹资的方式恐难持久。从基金的可持续性和合理性看，安庆市属于经济欠发达城市，医保基金压力本来就大，长期划拨医保基金势必会影响医保基金的稳定和医疗保障的待遇水平[17]。另外，随着老龄化程度的不断加深，失能人口的数量和比重将持续增长，长期照护服务的需求大幅度增加，故长期照护保险也不能一直由医保基金筹资[18]。基于此，一方面，未来安庆市应强化政府、社会、个人及家庭多方主体的权利和义务，逐步提高个人缴费和政府财政补助所占比重，拓宽筹资渠道、积极吸引社会力量参与；另一方面，探索长期护理保险基金在金融领域的发展创新，借鉴国外养老基金投资运营经验，以实现基金的保值增值，共同保证长期护理保险运行的可持续性。

6.政策决策和政策评估不足，要素间互动性差。自从被列为试点城市，安庆市政府根据国家文件要求及时出台了本市长期护理保险的实施意见和实施细则，但在政策制定的过程中主要是由政府拍板，缺少民众的参与，这对于长期护理保险需方利益诉求的把握程度有一定影响[14]。另外，在政策评估方面，作为实现政策要素互动的重要环节，安庆市长期护理保险政策评估仍存在着评估主体不全面、评估标准不明确等问题。虽然在实施细则中规定了市人社部门、民政部门的监管责任，但是在实际工作中并没有建立完善的监督评估体系和评估标准，故很难对其进行有效的监督。为此，为了保证长期护理保险真正发挥其应有的效用，安庆市政府应在后期的制度修订和完善过程中鼓励公民参与政策的讨论、合理确定政策保障的范围、对象和方式；加快法律法规的建设，形成科学统一的管理机制；探索第三方机构参与长期护理保险的经办监管以及评估的工作路径，不断加强政策要素间的互动，努力提升民众福利政策的获得感。