黄素素，陈香萍，罗维嘉，何雪花

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

气管插管非计划性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEE)是指气管插管在非计划时间内意外脱落，包括患者无意或故意自行拔除气管插管，医护人员实施各种医疗操作时意外脱管，以及非人为因素导致的意外拔管[1]。国外有关UEE发生率的研究报道为0.4%～24.4%[2-3]，国内为0.7%～22.9%[4-5]。UEE一旦发生，往往给患者带来各种严重后果，相关研究显示，发生UEE 6 h后，42.1%的患者会出现心肺功能失代偿等并发症，其病死率比未发生UEE的患者高3倍[6]。Kiekkas等[7]认为构建UEE风险评价指标体系，增强医护人员UEE风险感知是气管插管患者安全管理中的关键环节。《全国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)》[8]指出，明确护理质量控制关键指标，构建护理评价指标体系，是不断提高护理质量、保障患者安全的中心环节。因此，本研究旨在构建系统科学的成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系，为临床分析量化UEE风险水平提供支持。现报告如下。

1 研究方法

1.1 文献研究

研究前期通过检索中、英文数据库中有关UEE发生原因、危险因素和风险评价等相关文献，分析整理UEE风险评价指标，初步构建成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标池。

1.2 半结构式访谈

采用目的抽样法，选取ICU工作经验丰富的7名医生和9名护士作为研究对象进行半结构式访谈。访谈对象平均年龄(40.00±7.13)岁，平均ICU工作年限为(8.25±2.74)年。访谈围绕“您认为导致UEE的危险因素有哪些？”“您认为哪些指标可以用来评价UEE的风险水平？”等问题展开，每次访谈时间40～72 min，平均(48.24±12.56)min。访谈结束后，研究者运用Colaizzi七步分析法[9]对相关资料进行转录、编码、归纳、提炼主题和类属。本研究共提炼5个一级主题：患者因素、家属因素、医护人员因素、导管因素和系统因素；13个二级主题：生理因素、心理因素、患者沟通认知因素、家属沟通认知因素、支持态度、职业素养、职业技能、综合素质、机械因素、操作技能、规章制度、组织管理、环境因素。

1.3 专家会议

邀请2名临床危重症医学专家、3名ICU临床护理专家、3名ICU护理管理专家参加UEE风险评价指标专家会议。专家平均年龄(48.13±5.38)岁，平均ICU工作年限(15.13±2.90)年。会议主要围绕以下问题展开讨论：需要增加哪些指标使评价指标体系更为完善？哪些指标需要进一步修改，如何修改？哪些指标需要删除？哪些指标之间相互交叉、重叠？哪些指标可以拆分、合并？经过专家会议讨论，初步拟定包含有5个一级指标、13个二级指标、51个三级指标的成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系(草案)，为德尔菲法(Delphi)专家函询奠定基础。

1.4 Delphi专家函询

1.4.1形成专家函询表

研究者自行设计第一轮Delphi专家函询表，共分为4部分，即课题简介；函询专家基本信息调查，包括专家的年龄、学历、工作年限等；成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系各级指标说明，每一指标后面附有修改意见栏，各级指标采用Likert 5级计分法，由“不重要”到“很重要”分别赋予1～5分；专家熟悉程度和判断依据调查，其中专家熟悉程度由“非常熟悉”到“不熟悉”分为5个等级，分别赋予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1，专家判断依据从理论分析、实践经验、同行了解和直观感觉四方面进行判定，每条判断依据对专家给出判断的影响按程度分为大、中、小3个等级，分别赋予0.5、0.3、0.1。

1.4.2选择函询专家

函询专家纳入标准：护理专家要求本科及以上学历，中级及以上职称，且从事ICU临床一线护理工作10年及以上，或从事ICU护理管理工作5年及以上；医学专家要求硕士及以上学历，副高级及以上职称，且从事ICU临床工作10年及以上；对本研究有一定的积极性，愿意参加本研究者。本研究综合考虑专家的基本资料、权威性和代表性等方面的因素，共选取来自浙江省、广东省、北京市、天津市、河南省的20名专家参加本研究。函询专家的平均年龄为(50.29±7.34)岁，平均ICU工作年限为(16.19±5.24)年，15名专家为副高级及以上职称，14名专家有硕士研究生及以上学历，6名专家参加过UEE相关课题研究，所有专家均参加过预防UEE相关培训。

1.4.3发放专家函询表

采用电子邮件的方式，向专家发放函询表，每轮间隔2～3周请专家寄回。由研究者根据专家意见对指标进行修改或补充，每次将上一轮专家函询的意见进行汇总，形成下一轮专家函询表，邀请专家对新形成的指标进行再次论证，直至意见趋近统一。本研究根据函询结果共进行3轮专家函询，其中第二轮已得到较为理想的函询结果，进行第三轮专家函询的目的主要是为获取专家对各评价指标的重要性评分，为后期运用层次分析法测算成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系中各指标的权重值奠定基础。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0和Excel 2007统计软件对研究数据进行分析，其中描述性分析采用构成比、均数、标准差等，推断性分析采用Wilcoxon秩和检验等。专家权威程度=(专家判断系数+专家熟悉程度)/2，专家权威程度≥0.70为可接受信度[10]。专家积极系数采用问卷的有效回收率和提出意见的专家构成比来表示，其中问卷有效回收率≥50.00%作为可以用来统计分析的最低值[10]。专家意见集中程度采用指标重要性赋值均数(Msignificance)、标准差(S)和满分频率(Q)表示，本研究以Msignificance<3.50或Q<20.00%作为指标删除标准[10]。专家意见协调程度采用变异系数(CV)和协调系数(W)表示，以CV>0.25作为指标删除标准[10]。此外本研究采用层次分析法测算各级指标的权重值，当同时满足一致性指标CI<0.100与一致性比率CR<0.100时[11]，表明判断矩阵具有满意的一致性，各指标权重分配较为合理。

2 结果

2.1 专家函询的可靠性分析

2.1.1专家积极系数

第一轮发放专家函询表20份，回收17份；第二轮发放专家函询表17份，回收15份；第三轮发放专家函询表15份，回收15份，三轮问卷有效回收率分别为85.00%、88.24%和100.00%。在第一轮专家函询中，有12位专家共提出28条建议，提出意见的专家构成比为70.59%；在第二轮专家函询中，有5位专家提出3条建议，提出意见的专家构成比为33.33%，表明专家对本研究的关心支持程度较高。

2.1.2专家权威程度

本研究专家熟悉程度为0.77，专家判断系数为0.89，专家权威程度为0.83。专家权威程度>0.70，表明本研究函询专家的可信程度较高。

2.1.3专家意见协调程度

第一轮和第二轮专家函询结果的W值在0.36～0.59之间(P<0.05)，说明专家意见协调程度较好，且第二轮各级指标的协调系数均高于第一轮，表明第二轮专家对各级指标的评价意见逐渐趋向统一。见表1和表2。

表1 第一轮专家意见协调程度

表2 第二轮专家意见协调程度

2.2 专家函询结果

2.2.1第一轮专家函询结果

在第一轮函询中，专家共建议修改2个二级指标(即“综合因素”改为“个体一般因素”，“操作技能”改为“管道管理”)、11个三级指标，增加6个三级指标，删除2个三级指标。此外三级指标“病室布局”的Msignificance为(3.41±1.00)分，Q为11.76%，CV为0.29，已达到指标删除标准，经课题组商议删除该指标。

2.2.2第二轮专家函询结果

专家对5个一级指标、13个二级指标均未提出相关修改建议。对于三级指标，专家对“学历”“气管导管更换”和“温湿度”3个三级指标的重要评分已达到指标删除标准，说明专家对这3个指标的认可度不高，协调程度较低，经研究者商议决定给予删除。经过两轮的专家函询，研究者共修改13个指标，删除6个指标，增加6个指标，最终构建含有5个一级指标、13个二级指标、51个三级指标的成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系。

2.3 指标权重值测算结果

本研究运用层次分析法建立成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系层次结构模型，见图1。对成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标的一级指标和二级指标进行指标权重值和一致性检验，5个一级指标和13个二级指标的权重排序以及一致性检验结果分别见表3和表4。

表3 一级指标权重排序及一致性检验结果

表4 二级指标权重排序及一致性检验结果

图1 成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系层次结构图

3 讨论

3.1 构建的成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系具有全面性和特异性及科学性

本研究从患者因素、家属因素、医护人员因素、导管因素和系统因素五个方面总结UEE相关风险评价指标，具有全面性。研究针对气管插管患者特点，提炼具有专科特色的UEE风险评价指标，如机械通气时间、气管导管耐受性、气囊安全等，体现特异性。研究结合运用文献研究法、半结构式访谈法和专家会议法，初步构建成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系框架；采用Delphi专家函询法对初步拟定的UEE风险评价指标进行进一步筛选、修订、完善，并通过专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度等对专家函询结果进行评价，保证研究结果的可靠性和体系的科学性；结合运用层次分析法，通过构建判断矩阵、计算初始权重系数、计算归一化权重系数、进行判断矩阵一致性检验等步骤对各项风险评价指标的权重值进行测算，权重设置合理、科学、准确，具有较强的科学性和可靠性。

3.2 成年气管插管患者非计划性拔管风险评价指标体系的内涵

3.2.1患者因素

本研究中患者因素的权重值为0.405，是所有一级指标中权重值最高的因素。患者因素共包含3个二级指标，15个三级指标。在两轮Delphi专家函询中，专家建议将原评价指标“疼痛”改为“舒适度”，认为气管插管患者除了疼痛，还存在恶心、呕吐、咽部肿胀等不适，因此改为“舒适度”更全面更合理。同时专家建议删除原评价指标“低氧”和“呼吸道分泌物”，认为临床大部分气管插管患者均存在不同程度的低氧、呼吸道分泌物增加、气道痰痂评分较高等情况，指标特异灵敏性不高。另外专家建议增加三级指标“疾病严重程度”和“身体质量指数”，表示临床疾病严重程度较高(如急性生理与慢性健康评分≥17分)、面部较消瘦的患者，更容易发生UEE不良事件。

3.2.2家属因素

本研究中家属因素是所有一级指标中权重值最低的因素，为0.042。尽管家属因素的重要性赋值得分并不高，但专家普遍认为家属因素是UEE不良事件发生中不可忽略的一部分。Lin等[12]研究发现13.76%的UEE不良事件发生在家属探视阶段，提示应关注、重视家属因素对UEE发生风险的影响作用。家属因素包括2个二级指标，5个三级指标。患者家属的沟通能力、认知情况以及对患者、医护人员的支持态度，不仅影响患者对疾病治疗的信心，而且直接影响医护人员的治疗及护理质量。李立伟等[13]运用鱼骨图对UEE发生原因进行分析，发现家属因素是影响UEE发生的重要人员因素，这主要与患者家属缺乏导管护理相关知识与管道维护意识有关。

3.2.3医护人员因素

本研究中医护人员因素的权重值为0.307，在所有一级指标中排位第二，仅次于患者因素。在函询中，专家表示原指标“职业道德”是每位医护人员必备的最基本素质，不适合作为UEE风险评价指标，建议将“职业道德”修改为“慎独精神”。同时5位专家表示医护人员是否具备UEE风险识别和风险评价能力，对预防临床UEE不良事件具有重要的作用，因此建议增加三级指标“风险预见能力”。赵兰花等[14]研究发现，通过对ICU护士实施有关UEE发生原因、UEE风险评价技能等培训教育，增强护理人员的风险预见能力，能够显著降低UEE的发生率，由原来的4.55%降为0.62%，与专家意见相符。在医护人员个体一般因素方面，专家表示医护人员的工作经验是影响UEE发生风险的关键，而学历水平影响并不大。韩艳[15]对UEE事件发生时当班护士的工作年限进行调查分析，发现26 例UEE不良事件中，当班护士ICU 工作年限不足5年的占到92.31%，表明工作年限是影响UEE发生风险的重要因素。

3.2.4导管因素

在导管因素方面，专家建议增加三级指标“气管导管移位监测”，认为气管导管置入深度监测是UEE预防护理的中心环节。翟艳萍[16]研究发现，通过常规导管移位监测并进行班情交接，能够有效减少UEE等不良护理事件，与专家意见相符。同时专家建议删除原指标“气管导管更换”，认为临床对于气管导管的更换比较慎重，如果插管时间过长，一般会考虑进行气管切开通气。Buckley等[17]研究发现，没有单一固定方式能有效预防气管导管移位和非计划性拔管的发生，建议临床医护人员结合运用2种及以上的固定方式进行气管导管固定。此外，3位专家提出气管导管结构如是否附带囊上吸引结构等，对UEE发生与否影响较大，建议将原指标“气管导管材质”与“气管导管结构”合并为一个指标“气管导管质量”。对于气管导管型号，有学者指出一般成年男性选用7.5～8.0 mm，女性选用7.0～7.5 mm[12]。当导管管径过细时，容易造成气管导管脱管；当管径过粗时，则容易造成患者不耐受而自行拔管。

3.2.5系统因素

本研究中系统因素的权重值为0.147，在所有一级指标中排位第三，共包括3个二级指标，15个三级指标。在函询中，专家建议增加三级指标“标准化机械通气模式选择方案”，表示当机械通气模式选择不当时，患者容易出现憋喘或人机对抗，从而导致UEE不良事件的发生。此外，专家认为气管导管交接内容设计与标准化交接流程制定是影响UEE发生的重要因素，同时也是气管插管患者管道安全管理的重要环节，因此建议增设三级指标“标准化气管导管交接班制度”。