尚小玉， 靳艳， 罗小平， 裴柯茜

非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当导致的意外拔管[1]。随着对护理质量指标认识的深入，2016 年《护理敏感质量指标实用手册》中把非计划性拔管作为评价护理质量的一个敏感指标[2]。国家卫健委也于2020年8月将置管患者非计划性拔管率列为护理专业医疗质量控制指标(国卫办医函[2020]654号)[3]。张晓静等[4]在2015年对常见留置管道发生非计划性拔管结果进行损害性赋值，将气管导(套)管、气管插管、动脉插管、临时起搏器、专科导管等划分为对患者造成危害最严重的管道。其中专科导管通常包括伤口引流管、脑科引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、T管等管道，此类管道与常见的生活类导管，如导尿管、胃管等的意外脱管相比，对患者造成的影响更为严重。临床上现有的预防非计划性拔管的做法都是尽可能将管道牢固固定在患者身体外侧[5-6]，或者制作各式各样的病员服[7-8]、固定带等[9]，妥善放置这些管道。这些做法虽在一定程度上能够减少非计划性拔管的风险，但因为临床上引流管的位置和种类繁多，此类防护的适用性较差，且在患者卧床及轮椅转运时，病员服不能满足放置需求，引流装置只能外置在病员服外，依然不可避免这些管道被外力牵拉时将管道插入端拔出患者体外，意外拔管事件在临床仍时有发生。

1 外科引流管的作用及非计划性拔管发生现状

放置引流管是外科手术后常用的治疗手段之一，可以用来引流积液，排出气体，减轻伤口压力；可根据引流液性质，对术后患者恢复状况进行初步的判断。在我国外科引流管常用丝线缝扎固定，但也不能完全避免非计划性拔管的发生。有研究报道，深圳市某三甲医院外科引流管的非计划性拔管占总的非计划性拔管发生率的47.9%[10]。刘丽华等[11]采用便利抽样法选取广东省20个地市100余所不同等级医院的1 948名护士为研究对象，调査每名护士过去1年内亲历的非计划性拔管情况，结果721名研究对象在过去1年内亲身经历过非计划性拔管，占总人数的37.01%。在不同的研究中，各类外科引流管非计划性拔管发生率略有差异，胸腔引流管非计划性拔管发生率为16.67%[12]，心包引流管非计划性拔管发生率为15%[13]，腹腔引流管非计划性拔管发生率为25.5%[14]。陈煌等[15]在对2007年至2017年10年间我国非计划性拔管研究的文献总结分析中得出：我国各类外科引流管非计划性拔管的平均发生率为13.6%。外科引流管非计划性拔管轻则影响患者后续治疗，重则导致患者病情加重甚至危及患者生命。国内非计划性拔管再次置管率为56.31%，且需再次置管患者病死率高达25%[16]。非计划性拔管的有效管理对于实现诊断和治疗目标、提高护理质量、避免或减轻管路不良事件带来的心理和生理创伤、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率以及降低死亡风险等都具有极其重要的意义。

2 非计划性拔管相关因素分析

2.1 患者因素

患者的年龄、性别、精神状态、神志意识等都是该患者住院期间非计划性拔管的危险因素。患者年龄越小，肢体活动越频繁，越容易发生非计划性拔管事件。男性患者非计划性拔管的发生率是女性患者的1.82倍[17]，推测此与男性的性格特点和生理特性有关，男性患者身体力量更大，护理人员防止男性患者拔除引流管的防护可能性低于女性。另外，患有特殊疾病，如艾滋病、恶性肿瘤及某些精神类疾病的患者，在住院期间易滋生抑郁、自杀、愤怒等负面情绪，精神处于异常状态，导致非计划性拔管等不良事件发生率高于一般人群[18-19]。有研究表明，低镇静状态和精神状态较为活跃的患者更容易发生非计划性拔管[20]。笔者所在医院近3年的护理质控数据显示，患者夜间熟睡或做梦时，以及夜间起床如厕时更容易发生非计划性拔管。

2.2 医护因素

2.2.1 医护个人因素 非计划性拔管在护理人员夜班时的发生率占全天发生比例的80%[21]，可能是因为夜班期间值班护士人数较少，护理人员工作量相对增加，夜间巡查次数下降。另一方面，护士对非计划性拔管预防措施和对医院预防非计划性拔管制度的认知程度要优于实际执行程度，知行不一是导致非计划性拔管的另一重要原因[22]，例如：护理人员在协助患者进行翻身、过床等护理操作时，未能认真检查管道整体是否缠绕于外物，致使患者引流管存在拔出风险等。

2.2.2 约束不良 患者的身体约束状态亦为非计划性拔管的危险因素。一方面，有76.7%的非计划性拔管患者在发生非计划性拔管时，并未有保护性约束[10]，表明对于真高风险却未采取保护性约束的患者，易发生非计划性拔管；另一方面，庄晓艳等[23]研究显示，患者的约束时长过长、约束部位欠妥、对伪高风险拔管患者使用约束等，均易引起患者反抗，主要表现为急躁、愤怒，从而使非计划性拔管发生率增加，甚至给患者留下深刻的负面体验，如恐惧、害怕等[24-25]，表明过度约束也是导致非计划性拔管的重要因素。因此非计划性拔管高危患者的筛选识别对于降低其发生率有着极其重要的作用。

2.2.3 固定方式 非计划性拔管的发生也与术中引流管缝扎固定方式有关。部分外科引流管需连接引流瓶，由于重量原因，若缝扎不牢固易导致引流管因重力作用而脱出。在固定管道的材料选择上，若选择不恰当也会出现固定不牢的情况，从而引起非计划性拔管。

2.3 环境因素

患者住院期间周围环境是导致非计划性拔管的另一原因，例如病床设计缺陷。为减少患者坠床发生率，病床大多设有床栏，患者卧床休息时，引流瓶常固定在床单位一侧，患者翻身、床上或下床活动时，床栏易勾扯到引流管，导致非计划性拔管。术后患者需送外检查时，轮椅为常用院内转运工具之一，轮椅因自身结构因素，易牵拉引流管导致脱出。在病房整体环境上，缺少提示标语，护理人员虽对患者进行过术后引流管护理相关健康教育，但单一的宣教方式效果不佳，患者的非计划性拔管预防措施落实可能不到位。

3 外科引流管非计划性拔管预防工具的应用效果

3.1 风险评估类工具

非计划性拔管的发生与多种因素有关，风险评估工具内容也从多方面入手，包括患者的意识状态、置管后患者的舒适度、导管的固定方式以及对患者及家属的健康宣教等。李国春等[26]针对ICU住院患者设计了非计划性拔管风险评估表，经过此表评估筛选并实施干预后，观察组的非计划性拔管发生率比对照组降低了4%，但该研究未明确指出评估表应用后各风险评级患者所占比例，且该表未进行信效度检验，科学性有待验证。张晓静等[4]在其建立的非计划性拔管风险评估体系中，对所在医院近几年的非计划性拔管数据进行回顾性分析，通过专家访谈和咨询确定最终评价体系，而后通过4例临床护理人员评估既往30例阳性非计划性拔管患者验证其效果，4名护理人员通过该评价体系对于非计划性拔管的检出率分别为87.5%、91.7%、87.5%和75%，但该评估工具并未应用于一般临床患者上，因此该评估单在一般临床患者中的检出率未知。

总体来讲，临床各类评估表应用简单，容易上手，但评估表种类繁多且患者住院期间需反复评估，易增加护理人员工作量。另外，各类评估表针对的研究对象不同，对于各危险因素的赋值不同，造成评估类防拔管工具假阳性率高，只能预防患者方有意或无意的拔除留置管道，且易增加护理人员对约束工具的使用，继而形成“评估假阳性-过度约束-非计划性拔管”恶性循环。

3.2 控制约束类工具

为防止非计划性拔管的发生，临床上设计了很多控制约束类器具来限制患者四肢的移动，其中最常见的有四肢约束带、乒乓球拍约束带，以及各种充气型约束带等，其材质包括白布、海绵、尼龙布、软玻璃等。据调查显示，国内ICU患者的约束率为39.4%～45.7%[27-29]。实施身体约束的患者大多存在精神状态不稳定，不恰当的约束非但不能减少非计划性拔管的发生，反而会增加患者意识障碍、谵妄、行为异常等不良临床表现的发生，不利于病情向好发展，影响医疗质量，同时增加非计划性拔管的发生率[28]。郏丽萍等[30]将透明软玻璃设计成大、中、小号的手部保护装置，实现了研究期间麻醉复苏室内患者非计划性拔管零发生。在冶秀兰[31]的研究中，使用无指手套的患者与未使用无指手套的患者非计划性拔管发生率存在统计学差异，但仍有小部分患者因家属自行解开约束而导致非计划性拔管。庄红霞等[32]设计的头部敷料及固定装置在神经外科术后患者非计划性拔管预防中起到了较好的效果，其研究结果显示，术后头部引流管移位的发生率由18%下降至2%，术后头部引流管折叠的发生率由36%下降至4%，且两组患者术后疼痛评分和舒适度评分皆存在统计学意义，且该装置与传统保护引流管相比可重复使用，性价比较高。

3.3 创新导管类工具

国内对于导管做出的改善不多，曾以林等[33]利用水胶体、PE塑料袋及封口塑胶条制作外科保护衣，降低了日常活动对管道的牵拉，且可在一次性保护衣的保护下进行沐浴，提高患者生活便利性。田文杰等[34]将临床需求与材料工程学相结合，设计出新型磁性引流装置，该装置可缩短护理人员扣合及更换引流管的时间，提高工作效率，但该研究设计侧重于提高引流管的更换效率，未将非计划性拔管发生率作为评价指标，且该装置为不锈钢制品，笔者认为不锈钢制品具有一定的重量，会因重力而对引流管产生一定的牵拉，不利于预防非计划性拔管的发生。罗小平等[35]利用磁铁异性相吸的原理，实现了引流管体外端在受外力牵拉时的自动分离和分离后的管道断端自动闭合功能，可最大程度降低非计划性拔管的发生率。该装置不仅可应对外力导致的非计划性拔管，还可在住院患者需进行特殊检查时主动分离管道配合临床检查。但该装置目前尚处于临床转化期，尚未真正实现临床广泛应用，在临床上的应用效果也还未知。

4 存在问题及启示

4.1 风险评估工具的问题

临床上大多数评估工具来源可分为自研、引用外院、引用后改制使用这三种情况，且有98.69%的医院在风险评估工具的选择上倾向于全院各科室使用统一的非计划性拔管风险评估表[36]。该方法虽然简单且方便规模化统计，但对于一些个性化管道的拔管风险预测的准确性大打折扣。且预测拔管风险仅仅是给医护人员以警示，帮助医护人员针对患者行为采取防拔管措施，并不能杜绝非计划性拔管的发生，尤其不能避免因医护人员操作不当导致的非计划性拔管。

4.2 准确约束的问题

必要的保护性约束和过度约束之间没有清晰的界限，约束与不约束的矛盾将持续存在，临床医护人员很难掌握约束的尺度。必须组织所有使用保护性约束的医护人员进行系统培训，促进医务人员对于准确约束的把握，组织学习约束最新科研进展，寻找替代措施，以进一步降低患者约束率[37]，确保临床护理安全的同时，保证患者的舒适及尊严。对于需保护性约束的患者，实施约束前应向患者本人或家属明确约束的目的及必要性，并定时核实约束的必要性。

4.3 管道设计的问题

只有从创新管道着手，才有望从根本上杜绝非计划性拔管的发生。无论何种管道，无论非计划性拔管的流行特征如何、危险因素如何，如果能从管道结构设计上，从源头上杜绝非计划性拔管的发生，将是从根本上预防非计划性拔管的重大进步。临床医护工作者应该联合工学、力学、材料学专家开展联合研发，以期早日获得一款能够从管道结构设计源头上杜绝或减少非计划性拔管的外科引流管道。

5 小结

外科引流管非计划性拔管国内开展的研究大多较为浅显。国外外科引流管非计划性拔管的报道也较少。大部分研究都为单中心、小样本研究，评估工具、防护策略或防护用具多只在本科室、本医院展开使用，未实施临床大规模的检验。且既往部分研究对于外科引流管非计划性拔管发生率的计算公式存在差异，对于同一患者在院内发生2次及以上非计划性拔管的发生率计算公式不明确，所以各研究的可对比性较差。