李裙裙，董阮珍，周童童

温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325000

产后尿失禁(postpartum urinary incontinence，PPUI)是指孕产妇在妊娠或分娩后出现的小便无法自主约束而自遗者，主要为压力性尿失禁，发生率达50%，严重影响了孕产妇的心身健康和生活质量[1]。盆底肌锻炼是利用物理锻炼的方法锻炼盆底肌肉、筋膜等支持结构，同时增强尿道括约肌的力量，以加强盆底功能的恢复[2]。研究发现，盆底肌锻炼可以提高PPUI孕产妇的控尿能力，改善其生活质量[3-4]，具有不受时间、地点与体位限制的优点[5]。但是，孕产妇因孕晚期身体笨重不适，或产后忙于照顾新生儿，导致盆底肌锻炼强度和时间不足，从而增加了子宫脱垂和PPUI的发生风险。健康指导强调护士鼓励和指导孕产妇主动参与自身的护理和康复训练，通过护患之间的互动和影响，实现健康目标。本研究采用盆底肌锻炼联合健康指导防治PPUI，取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究已通过医院伦理委员会审核，所有研究对象均签署知情同意书。选取2017年7月至2018年6月在温州医科大学附属第二医院产科规律产检及围产建档的208例孕产妇作为研究对象，采用随机数字表分为观察组和对照组各104例。纳入标准：初次妊娠者；经彩超确诊为单胎妊娠；孕周14～27周；对本研究知情同意，并自愿参加。排除标准：有盆腔或泌尿生殖系统手术史或肾脏疾病病史者，有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史者，有明显生理缺陷、重大疾病或认知障碍者。对照组：年龄21～36岁，平均(29.87±4.12)岁；孕周14～27周，平均(25.77±3.67)周；体质量44.50～63.76 kg，平均(53.84±5.76) kg；文化程度，大专及以下48例，本科及以上56例；收缩压(119.34±14.57) mmHg，舒张压(85.23±13.65) mmHg；孕期呕吐89例，便秘37例。观察组：年龄21～35岁，平均(29.34±3.88)岁；孕周14～27周，平均(24.96±4.12)周；体质量44.21～62.83 kg，平均(54.92±6.13) kg；文化程度，大专及以下45例，本科及以上59例；收缩压(123.29±14.81)mmHg，舒张压(84.37±13.42)mmHg；孕期呕吐92例，便秘41例。两组孕产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组

从孕28周开始，建立孕产妇个人档案，由护士一对一指导孕产妇盆底肌锻炼方法。孕产妇在孕28周后自行锻炼，分娩后1周内建议停止锻炼，分娩1周后恢复锻炼。盆底肌锻炼方法：锻炼前排空膀胱，自行收缩肛门及会阴，开始时收缩会阴时间不少于5 s/次，然后放松10 s，每次间隔5～10 s，重复上述动作10～15次，接着快速用力收缩会阴肌肉，随后立即放松10～15次，如此反复进行15～20 min，2～3次/d。锻炼时间和体位不做要求，由孕产妇自行选择时间，仰卧、坐位和站立均可进行。锻炼时间根据孕产妇的耐受性可逐渐延长，告知孕产妇锻炼过程中如有不适，建议立即停止收缩动作。

1.2.2观察组

在对照组基础上实施盆底肌锻炼的相关健康指导。从孕28周开始至产后6周内，由负责为孕产妇健康档案管理和随访的专管护士定期每周随访1次，随访方式包括微信随访、电话随访或面访，干预期间面访至少1次，了解盆底肌锻炼存在的问题，为其答疑解惑，并指导其定期进行盆底肌锻炼及健康孕产方法。健康指导：从孕28周开始，由助产和盆底康复经验丰富的护士进行每周1次孕产授课，合计12次课程，课程内容包括盆底肌群的构成和功能、妊娠和分娩对盆底肌群的影响、盆底肌群功能减退的主要影响因素和症状表现、盆底肌肉锻炼的具体方法和选择时机、如何有效防治PPUI、孕期体质量控制、排便训练、膀胱功能训练、尿急控制训练等。若孕产妇不能如期上课，由专管护士在每周随访中及时向孕产妇普及该次课堂孕产知识，并给课后仍存在疑问的孕产妇详细答疑。

1.3 评价指标

1.3.1盆底肌收缩能力

于产后6周由专管护士依照修正的Oxford SeMe盆底肌收缩力强度评分标准[6]评判两组盆底肌收缩能力，检查时专管护士将涂有润滑剂手套的食指插入孕产妇阴道内，手指触诊位于阴道口内5 cm处5点及7点的位置，孕产妇在专管护士的口令下收缩肛提肌和阴道，另一只手放在孕产妇腹部，并告知孕产妇避免收缩腹肌。盆底肌收缩能力分为6级：0级指无盆底肌收缩，评为0分；I级表示盆底肌肉不稳定地收缩，评为1分；II级表示盆底肌肉收缩较弱，评为2分；III级表示盆底肌收缩中度伴轻度提升，评为3分；IV级表示盆底肌较强收缩伴提升，张力可持续，评为4分；V级表示盆底肌强挤压力伴提升，并紧握检查者手指，评为5分。盆底肌收缩力强度评分分值愈高表示孕产妇盆底肌收缩能力愈强，盆底肌收缩能力下降的标准为≤3分。

1.3.2PPUI发生率及严重程度

于产后6周由专管护士做1 h尿垫试验，试验一旦开始1 h内孕产妇不能排尿。试验前，预先在孕产妇会阴处放置经称重的干燥尿垫。试验开始后孕产妇喝500 ml白开水，卧床休息15 min；再自行行走、上下台阶共30 min；然后坐立10次，用力咳10次，跑步1 min，拾起地面5个小物体再用自来水洗手1 min，共15 min。试验结束时，将放置的尿垫称重。评价孕产妇PPUI发生率和严重程度，1 h尿垫试验阴性为无漏尿，漏尿量<3 g为轻度漏尿，3～10 g为中度漏尿，>10 g为重度漏尿[7]。PPUI发生率=漏尿出现的例数/研究对象总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组盆底肌收缩能力比较

两组盆底肌收缩能力分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组盆底肌收缩能力评分为(3.41±0.78)分，对照组盆底肌收缩能力评分为(2.65±0.71)分，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组盆底肌收缩能力分级和评分比较

2.2 两组PPUI发生率及严重程度比较

观察组PPUI发生率和严重程度明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组PPUI发生率及严重程度比较

3 讨论

3.1 盆底肌锻炼联合健康指导可增强产后盆底肌收缩力

研究表明，孕产妇妊娠和分娩是盆底肌功能障碍的主要高危因素，如不及时进行有效的盆底肌锻炼，随着孕产妇年龄的增长和身体生理功能的下降，相应的并发症如尿失禁、女性性功能障碍、盆腔脏器脱垂等也会越来越严重[8]。而持续有效的盆底肌锻炼有助于改善盆底神经功能，增强盆底的控尿能力，从而增加盆底肌肉收缩能力，减少PPUI的发生。但是，由于孕产妇对盆底肌锻炼重视不够，方法掌握不到位，同时忙于工作或生活而忽略自身的锻炼，大多数孕产妇不能进行持续有效的盆底肌锻炼。在盆底肌锻炼基础上联合全程健康指导可帮助孕产妇知晓盆底肌锻炼的重要性，专管护士根据孕产妇自身情况与孕产妇共同制定锻炼目标，且通过与孕产妇的互动与沟通，能够及时纠正孕产期间存在的问题，帮助其掌握盆底肌锻炼的正确方法，促进其持续有效地进行盆底肌锻炼，提高锻炼效果，增强产后盆底肌收缩能力。本研究结果显示，观察组盆底肌收缩能力明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 盆底肌锻炼联合健康指导可降低PPUI发生率和严重程度

妊娠后激素水平变化有可能诱发PPUI，如孕激素、绒毛膜促性腺激素、松弛素等激素水平升高，可导致盆底组织间的胶原成分变性，对控尿机制产生损害，减弱尿道周围肌肉的支持力[9]。同时，妊娠时增大的子宫或分娩可造成阴道及盆底支持韧带或结缔组织损伤、松弛，从而导致PPUI发生。研究发现，PPUI发生率与孕产胎数、孕产妇的年龄呈正相关，肥胖产妇及巨大儿是PPUI的危险因素[10]。随着我国二孩政策的开放，经产妇和高龄产妇的人数明显增加，PPUI发生率也相应增高。但由于孕产妇忙于新生儿照护而疏于自身康复护理，或受传统坐月子思想限制而有意识地避免锻炼行为，部分孕产妇进行盆底肌锻炼的自主性和依从性不高，从而影响了盆底肌锻炼的效果[11]。Ayten等[12]的研究发现，孕期和产后的健康指导可显著降低PPUI的患病风险，并证明护士在其中发挥了积极的作用。本研究在盆底肌锻炼的基础上实施相关的健康指导，健康指导中的孕产授课有助于提高孕产妇对PPUI的认识，专管护士持续的每周随访，及时解答孕产妇的疑问，有效管理孕产妇孕期体质量，帮助孕产妇有效、持续地进行盆底肌锻炼，降低了PPUI发生率，减轻了PPUI严重程度。本研究结果显示，观察组PPUI发生率和严重程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。