蔡 倩，沈翠珍

浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053

据《2018年国民经济和社会发展统计公报》[1]报道，截至2018年末，全国60周岁及以上人口达24 949万人，占总人口的17.9%，较去年增长了0.6%。随着我国老年人口的快速增加，加上传统家庭结构的变化，如空巢家庭和“4-2-1”家庭模式的出现，机构养老模式日渐进入老年人的选择视野[2-3]。尊严是一种主观感受，做好老年人养老工作，使其有尊严地度过晚年生活是民生问题中的重要议题[4]。关于养老机构老年人对尊严问题的理解以及如何实现有尊严的照护的相关研究较少。因此，本研究采用描述性质性研究的方法，从养老机构老年人这一视角探讨其对尊严的理解及影响因素，为未来养老机构开展尊严养老提供依据和参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：年龄≥60岁，在养老机构中入住≥6个月；具备正常的语言理解和沟通能力；知情同意，自愿参加。排除标准：有精神疾病或精神障碍史；访谈期间中途退出。2018年3-4月，采用目的抽样法抽取杭州市3家养老机构符合纳入标准、排除标准的老年人作为研究对象。样本量以访谈资料饱和为原则，即资料分析时不再有新的主题呈现[5]。共纳入16人，受访者一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1资料收集方法

本研究已通过伦理委员会的批准。研究者前期与机构中的老年人建立稳定的信任关系，采用与老年人面对面、半结构式访谈的方式收集资料。参考国内外以“尊严”“dignity”为关键词的相关文献拟定访谈提纲，包括“请您谈一谈您对尊严的理解和认识”“您觉得哪些因素对于您现在体验尊严来说是重要的”“您觉得居住在养老院中会影响您的尊严吗？如果会的话，是如何影响的”“您认为在养老院中如何才能达到有尊严的生活”。访谈开始前，向受访的老年人再次作自我介绍，说明研究目的和希望其完成的内容，承诺研究资料匿名，以保护其隐私。在获得研究对象知情同意后，以研究对象方便为原则，由其确定访谈时间。访谈地点选择老年人熟悉的场所，如房间或老年活动室。访谈过程中根据老年人的具体情况调整问题的提问方式和顺序，观察并记录老年人的表情变化和肢体动作等非语言信息，必要时向其确认自己的理解是否正确。同时在访谈中有意识地进一步询问，使研究对象更深入地表达出自己的思想和感受，获得更全面的资料。访谈过程录音，每次访谈时间控制在40～50 min。

表1 受访者一般资料

1.2.2资料整理与分析

研究者同步进行资料的收集和整理分析工作。每次访谈结束后的24 h内，记录访谈笔记，将录音资料逐字逐句转录为Word文本资料，并标注访谈对象的非语言表达，如大笑、叹气及情绪变化等，将资料编序并建档。采用传统内容分析法[6]对转录资料进行分析。首先，研究者反复阅读访谈资料，沉浸在资料中，以获得对资料的整体感；之后标注出资料中关于尊严理解及影响因素的重要内容，开始编码和归类；将相似和相关的编码归类形成主题和亚主题。最后，定义主题和亚主题，并从资料中找出相应的摘录范例。资料收集和分析反复进行，直至主题饱和，再无新的主题和亚主题产生为止。

1.3 质量控制

主要采用以下措施确保研究的严谨性。研究者通过在养老机构实习，已经和机构的老年人建立信任关系。质性研究的访谈提纲是研究者在阅读大量文献的基础上与导师组成员进行讨论后确定的，在正式访谈前进行2例预访谈。资料分析过程中采用同行评议，研究者定期与导师及其他导师组成员对资料分析和结果等内容进行交流讨论及修正，以较好地辨识研究者本身的偏见，确保其准确性。同时采用合众法，除了研究者外，所有的转录及分析内容均通过第2位研究者确认。

2 结果

通过对机构老年人的访谈分析，提炼出3个主题，分别为对尊严意义的理解、损害尊严的因素和维护尊严的因素。

2.1 主题1：对尊严意义的理解

2.1.1每个人都有自己的尊严

在访谈中,大部分受访的老年人在被问及对尊严的理解时表示，人人都应该享有自己的尊严,将尊严视为是国家赋予的福利和权利。P2：“每个人，不单是你们年轻人，我们老人也有自己的尊严。”P7：“尽管我们老了、衰弱了，但尊严应该是每一个人的权利，国家赋予我们的。”同时，很多老年人表示每个人享有的尊严不应该有等级之分，任何人都应该平等地拥有尊严。P15：“每一个人都会到老年，我们现在的尊严就是你们以后的尊严，所以大家都是要互相平等的。”P16：“这里各个阶层的人都有，农村的、城市的，各行各业的人都到这里，每个人的尊严应该是平等的，不能有高低之分。”

2.1.2自尊和受到他人尊重

尊严在很大程度上是一种个人主观感受，很多老年人都表示尊严是自己感知和把握的。P4：“你自己这样子疯疯癫癫以后就根本谈不上什么尊严咯，自己都什么都不知道了。”P11：“尊严的话呢是要自己巩固的，不是人家来给你树立的尊严。”对于老年人而言，感觉自己被他人尊重是很重要的。大多数老年人在谈及尊严的时候都提到了要尊重别人以及赢得别人对自己的尊重。P7：“你尊重人家，人家就尊重你，你就有尊严。你不尊重人家，人家就不尊重你，你就没有尊严。”P9：“什么叫尊严，要受人尊重，你才感到有尊严呢，不是把你当菩萨一样高高地供起来，而是你走在路上有人愿意和你打招呼。”

2.1.3不同阶段的尊严体现不同

对于老年人来说，不同的生活状态会影响他们对尊严的看法和体验。很多老年人由于健康状况下降或无法自理而入住养老机构，对于他们来说，坚持锻炼以尽量延缓身体功能的衰退就是自己的尊严。P1：“现在我的尊严就是想要有一个健康的身体，所以到了时间我一定要去锻炼的，我自己抓得蛮紧的，我的尊严就是要保护自己的身体。”对很多健康状况良好的老年人而言，他们则希望参与到机构内一些力所能及的事情中以体现其价值，这能够让他们更有尊严感。P10：“有时候他们叫我帮忙，我很乐意的啦，好像自己还有价值了，这就是做人的尊严吧。”同时，有老年人提到，有机会参与到影响其生活的意见或政策的讨论中，可以提高他们的尊严感。P14：“要是我们的意见也没有人来听，只是被动地接受，哪里来的什么尊严……那是不是应该给予我们参与讨论的机会。”老年人在生命最后阶段往往要面临医疗抢救，对他们而言，是否能够根据自己的意愿选择生命终结的方式是尊严的一个重要方面。P4：“就想(让)自己是死得有尊严的，就是能够体体面面地像睡着一样去世就好了。”P8：“抢救来抢救去，抢(救)得了反而增加痛苦，那么这不是我本人的愿望，这个就是影响我的尊严啊。”

2.2 主题2：损害尊严的因素

2.2.1无法掌控的身体状况

大部分老年人都表示身体健康状况的下降以及自理能力的丧失是导致尊严受损的直接原因。当他们不能控制自己的身体功能，需要依赖他人时，老年人就会感觉失去了尊严。P2：“好像以前自己都能做的事情现在都不能做了，下床要人扶，穿衣服、上厕所、洗澡也都要靠别人，好像什么事都要靠别人来做，就觉得很没有尊严。”P4：“自己照顾不了自己，有时候大小便也是不知道的，根本谈不上什么尊严了。”由于生理机能的下降，老年人常常会因为身体缺陷或疾病原因带来的异类感而产生自卑的心理。同时，自我形象的改变直接影响着老年人的尊严感知。P6：“健康状况下降了影响尊严，走路走不来了，老是摔跤，你说要拿个车子推来推去的多难看啊。再驼着个背，这样走路总不好吧，别人的眼光也会影响吧，好像有点另类的样子吧。”

2.2.2不满意的照护质量

一些养老机构对养老服务人员缺乏专业化、系统化的培训，有些养老护理员的不作为以及没能做好份内工作也会导致老年人尊严的丧失。P4：“我听说有些护理员工作不够主动，有需要时她躲开了，没人来做，结果到后来老人小便、大便都出来弄到床上，那这位老年人就没有尊严了。”而有的护理员在照护时没有考虑到老年人的心理和需求，不管是有意或无意的行为都增加了老年人尊严受损的可能性，包括不能保护身体的隐私和谈话内容的隐私等。P9：“有时候身体私密处被暴露，就会感到羞耻，好像没有尊严。”P15：“我告诉你私密的话，你却和别人去说了我如何辛苦、如何可怜，就要伤了我的自尊了。”部分老年人提及自己由于身体缺陷或疾病而遭到护理员区别对待，这种不公正的待遇使其身体和心理上都蒙受了羞辱，侵犯了他们的尊严。P5：“我老伴有小儿麻痹症，护理员就一直躲着我们，就是我们打铃她也不积极地进来。后来有一次轮到她躲不过了，7月份的天气，她戴着个大口罩，戴着两双皮手套，她过来给他(老伴)洗澡，就这一下我心里就很难过很难过。”P6：“我因为有结节性痒症，皮肤病一样的，医生讲过不会传染的，但那个护理员戴起手套来给我做事，这手套搞卫生时也戴的，这使我心理很不舒服。”

2.2.3情感支持缺乏

不少老年人在访谈中都提到了在养老机构中情感支持的缺失，让他们感受不到“家”的感觉。缺乏来自家人和照护人员的关爱，会降低老年人的尊严感。P6：“我是因为身体不争气被孩子送到这里的，他们都很忙，没什么时间来看我的，我反正就是等死吧，还谈什么尊严，我也不想成为他们的负担啦，就只好忍着了。”P11：“就好像没有感情的，住在这个地方好像在看守所一样的，他们(护理员)只要完成任务，只要我们不闯祸就没责任了。有时想想把我们当成一个次品、废品一样，是一个包袱。”

2.3 主题3：维护尊严的因素

2.3.1生活保障

部分老年人认为机构中有益的物理环境为其实现尊严养老创造了基本的生活条件。P1：“这些活动场所，空气环境也好的，也对我的尊严有好处的。我们娱乐场所有了，麻将打打、书法写写，我们老年人有事做，很开心的。”P12：“这里生活环境都比较好，空气质量好，公共卫生的设施不错，医疗设备也很好，我们住在这里很放心。”一定的经济基础能够确保老年人无需过多依赖子女，使其觉得在晚年生活中更有尊严、更体面。P9：“经济实力很重要，我没有这个实力我就失掉尊严了，我的感受就是这样。”P13：“我们自己养活自己，不像以前儿子、女儿家轮流，这个月到儿子那里去吃饭，下个月到女儿那里去吃饭，好像是讨饭一样的是不是啊。”

2.3.2有一定的自主性

鼓励老年人积极参加与自己有关的决定和措施是非常重要的。尊重老年人个人的想法和选择，可以使老年人感觉到有尊严。P2：“应该根据意愿决定做什么不要做什么，尊严自己把握的啊，不是人家怎么讲就怎么样，人家怎么弄就怎么弄啊，我们也要有自己的想法，有自己的活法，这就是尊严。”P9：“我到这里来也是我自己主观的愿望，并不是哪个人一定要逼了我到养老院，这就是我个人的尊严，我个人说了算，不是儿女、媳妇决定的。”

2.3.3良好的照护文化

在养老机构中，照护人员对老年人的生活照料和老年人尊严的感知是分不开的，照护人员及其他工作人员应该让老年人感觉到自己依旧被关心和被尊重。P3：“领导呢还是关心我们的是吧，我们这些老人是落伍了，领导来走访一下了解情况，这也是个精神安慰啦，说明还是瞧得起我们的，这也维护我们的尊严。”P10：“另外呢，护理方面要主动，不要你跟我好，就专门关心我，别人呢一般的就一般，这样也不好，我们老年人应该是都是平等的是不是，都应该是平等的啦，应该有这个尊严啦。”

3 讨论

3.1 老年人对尊严意义的理解及其影响因素

养老机构中的大部分老年人认为每个人都应该有自己的尊严，并且尊严是需要自己去感知、把握和巩固的，得到他人尊重的前提是要尊重他人。在不同的阶段，老年人对于尊严的看法也在不断变化，但在各个生活状态中，能够完成力所能及的事情、尊重老年人的意愿都能使其获得尊严感。养老机构老年人认为损害尊严的因素有无法掌控的身体状况、不满意的照护质量、情感支持缺乏；维护尊严的因素有生活保障、一定的自主性、良好的照护文化。

3.2 对策

3.2.1主动关心老年人的内心感受并注重维护尊严

大部分老年人在访谈中都表示尊严对他们来说是重要的，他们希望自己被尊重、被重视。其中有12位老年人明确地表示每一个人都应该平等地享有尊严，无论其财富多少或年龄几何，这与Kane等[7]的研究结果相一致。因此，照护人员应主动关心老年人的内心感受，适当放手让其独立完成一些力所能及的事情，鼓励老年人自己决定晚年生活和照料方式，这样不但可以减轻护理压力，还可以维护老年人的尊严感。此外，可以开发老年人自理辅助产品，包含老年人高科技产品、健康养生类产品，例如地面安全传感器、电动轮椅等，还有老年指甲刀、老年牙刷等简单的生活必需品。特别是对一些一定程度上失能的老年人，可为他们设计特殊的筷子，这类筷子更贴合手部，若老年人手部瘫痪或者活动不方便，也可以自己吃饭，借助辅助工具提高老年人的尊严感。

3.2.2协助老年人参与各项事物实现个人价值

老年的连续理论认为，老年并非一个孤立的阶段，而是之前人生阶段的延续，在变老的过程中人们依然希望能够尽可能保持与之前相同的活动形态[8]。有研究表明，老年人在机构中仍然强调保留价值感，希望自己能够尽可能地处理日常生活中的事情[4]。本次研究发现，老年人认为他们没有足够机会参与影响他们生活和福利的政策讨论，从而觉得自己好像被无视、是不重要或没有意义的。还有老年人表示照护人员有时在做一件事情前并没有征得他们的同意和理解，这些都让老年人觉得自己被忽视或不被尊重。因此，给予老年人机会参与影响他们生活中重要决策的讨论，可以让他们觉得自己的意见被考虑和充分尊重，感觉到依旧重要，从而提高他们的尊严感知。同时，照护人员应适当放手，让老年人独立完成一些力所能及的事情，鼓励老年人自己决定晚年生活和照料方式，这样不但可以减轻护理压力，还可以维护老年人的尊严感。

3.2.3提高养老从业人员的社会地位形成新型照顾文化

本研究发现，照护人员的态度和老年人的尊严体验有着直接关联。实现老年人体面且有尊严的养老离不开照护人员的认真服务和细心呵护。如果社会普遍认为，养老照护人员就是伺候人的职业，其价值和尊严没有得到切实的尊重和社会的认可，那么照护人员的个人自尊心可能就会受到损害，也就无法很好地维护老年人的尊严。因此，应该给予养老机构中工作人员足够的尊重，可以通过完善管理服务人员的相关制度、制定相应的奖励措施、进行专业化培训等方法来提高养老服务行业的专业化要求。同时，为了让养老服务行业得到更好的发展，政府可以提供一些培训机会，让更多的人愿意参与进来，使未来的养老服务行业更加规范化。最为重要的是，在巨大的社会养老压力的背景下，养老照护是一项需要长久发展的事业，应该建立一种新型的照护文化，在整个社会上形成一种与之相匹配的价值观体系和行为准则，从而使养老机构的工作人员有更强的自我认同感和更高的社会地位[9]。

3.2.4完善机构老年人支持系统改善尊严感知

在入住养老机构后，老年人与家人的联络相对减少，这容易让他们产生忧虑情绪并感到对家庭的掌控感下降。老年人身在养老机构中却免不了心系家庭，迫切地希望自己能够了解子女和家庭的情况，但同时他们又不希望自己给子女和家庭带来麻烦和负担。Cohrdes等[10]指出，足够的社会支持，无论是来自于家人或服务人员，都有利于缓解老年人自卑、焦虑等负性情绪，从而有助于改善老年人的生活体验和尊严感知。因此，作为子女不仅要在经济上、物质上赡养老人，同时也更应关注老年人的精神需求，在条件允许的情况下多去探望老年人。此外，社会上可以多组织一些养老服务社工活动或志愿服务，允许大学生群体、慈善组织、社会团体、企事业单位关爱老年人，为需要帮助的老年人提供服务。这样可以给老年人多带去一些欢乐，营造一个温馨、愉悦的养老环境，也可以让老年人更多地实现社会参与，使其能够在参与中找到幸福感和尊严感。

3.2.5提供个性化照料促进老年人的尊严

机构的标准化管理和服务在一定程度上影响着老年人的自主性。本研究发现老年人表示在机构依赖他人照护的晚年生活中逐渐失去了话语权，这显示出老年人自我的脆弱性[11]。由于生活被他人掌握，老年人失去了自我选择的权利，这影响了他们维护尊严的可能性。本研究中大部分老年人都强调有一定的自主性是维持尊严的重要因素，这与国外的研究结果相一致[12]。因此，个体化的照护对于老年人来说非常重要，机构照护人员应注重与老年人的交流和互动，让老年人在机构中能感受到家庭的温暖，并且按照老年人喜欢的方式、个人的需求和选择来提供照料，这能够给老年人带来尊严感。同时，养老机构应该根据老年人的身体功能状况和兴趣爱好提供丰富的活动，为每个老年人创造社交环境，提高老年人的参与度。这对老年人适应新的生活环境，提高老年人的自尊感有重要意义[13]。