陈思羽 卜陈 黄莉

【摘 要】动静脉内瘘血栓是血液透析患者最为常见的并发症，严重影响整体治疗效果并威胁着患者的生命安全。尿激酶是具备溶栓作用的酶蛋白，对动静脉内瘘血栓具有确切的治疗效果。那么，在护理实践中如何开展动静脉内瘘的溶栓治疗配合和护理工作，确保尿激酶应用的有效性和安全性呢？本文结合动静脉内瘘血栓病案一例简要阐述了动静脉内瘘使用时的注意事项、动静脉内瘘并发症防护的健康宣教动静脉使用寿命的延长等护理配合要点，现总结如下。

【关键词】动静脉内瘘;血栓;护理;尿激酶

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）03-0-01

1 病案资料

患者女性，尿素23.0mmol/L、肾小球滤过率（eGFR-EPT）5.70ml/min/1.73m?、透前肌酐979umol/L，透后肌酐232mmol/L。规律性透析3+月，通路为自身动静脉内瘘，透析时血流速<150mmol/L，B超下示：左上肢造瘘术后，动静脉端及瘘口血流通畅，可见花色血流，瘘口与桡动脉连接处内径约0.24cm，Vmax：86/s，瘘口近心端静脉内可见范围约5.7X1.2cm不均匀中等回声充填，管腔未探及明显血流信号通过。诊断结论为：左上肢造瘘术后，头静脉不均质中等回声，考虑血栓形成。立即遵医嘱用：0.9%NS50ml+尿激酶10万单位在血栓形成上方2cm处B超引导下静脉穿刺留置针以6ml/h泵入，溶栓治疗同时关注患者意识状态和生命体征，结束治疗后B超示：左上肢造瘘术后，动静脉端及瘘口血流通畅，可见花色血流，瘘口与桡动脉连接处内徑约0.24cm，Vmax：89/s，瘘口近心端静脉内可见范围约4.3X0.9cm不均匀中等回声充填，管腔未探及明显血流信号通过。诊断结论为：左上肢造瘘术后，头静脉不均质中等回声，考虑血栓形成。患者血栓大小改变，治疗效果明显。24h后遵医嘱用0.9%NS50ml+尿激酶10万单位在血栓聚集点上方2cm处B超引导下静脉穿刺留置针以10ml/h泵入，溶栓治疗同时也时刻关注患者意识状态和生命体征，结束治疗后B超示：左上肢造瘘术后，动静脉端及瘘口血流通畅，可见花色血流，瘘口与桡动脉连接处内径约0.24cm，Vmax：109/s，瘘口近心端静脉内可见范围约2.1X0.5cm不均匀中等回声充填，管腔未探及明显血流信号通过。诊断结论为：左上肢造瘘术后，头静脉不均质中等回声，考虑血栓形成。连续4次尿激酶泵入后B超示：左上肢造瘘术后，瘘口内径约0.24cm，头静脉及吻合口管壁光滑，血流信号充盈良好，头静脉未见明显血栓。大剂量尿激酶溶栓治疗后用无肝素血液透析，血流量>180mmol/L。透析治疗血流速为220mmol/L。该患者此次溶栓治疗后，血管通路延用至今，但患者每3月需进行一次血管通路B超检查，早发现、早干预早治疗。

2 护理对策和体会

动静脉内瘘是血透患者常用的血管通路，也是延长患者生命长度的重要技术手段，而对动静脉内瘘的护理和健康宣教至关重要，可以说，为患者制定健康宣教计划并对护理人员操作规范进行长期、规范性培训是保护患者内瘘使用寿命的关键。现结合护理实践将相关措施和体会汇总如下：

2.1内瘘使用时的注意事项

动静脉成熟时间一般在术后4-6周。老年人、糖尿病及血管条件差患者动静脉成熟时间大概在2-3个月，可根据患者情况延长第一次使用时间。每次透析时评估患者内瘘震颤、血流、有无感染、皮肤有无破损以及血管通路有无狭窄。同时，穿刺技术及穿刺方式也关乎患者内瘘使用寿命长短。

在护理过程中首先要严格无菌操作，防止感染。我们选择经验丰富的护士进行内瘘前5次穿刺，力争做到一次穿刺成功。因为，反复穿刺会导致血管壁损伤，可能会出现皮下血肿，严重者可能出现内瘘堵塞。动静脉内瘘的穿刺方法有绳梯穿刺法和纽扣穿刺法，切忌定点穿刺法[1]。

穿刺成功、透析结束后正确的拔针和压迫方法也是保护动静脉内瘘的关键要点。我们选择正确的位置、适当的力度、合适的时间。具体的方法是：血液透析结束后用创可贴覆盖穿刺点，首次我们采用拔内瘘动脉端穿刺针后，另一名护士指压穿刺点3omin后再用弹力绷带包扎，力度以弹力绷带能穿过1-2指为宜，经反复试验这样止血效果好且内瘘震颤良好，弹力绷带每次加压时间为15～20min，15～20min后松绷带，直到松至穿刺点无渗血。凝血功能差的患者可适当延长压迫时间。如果出现皮下血肿应充分止血，立即冰敷至消肿，在透析结束24h后湿热敷可以促进血肿的消退和吸收。湿热敷结束后可用适量喜辽妥乳膏涂抹在动静脉内瘘血肿部位，并轻柔5分钟，让皮肤吸收，每天3次。也可用马铃薯片或者生马铃薯泥外敷与动静脉红肿部位，每次外敷时间不小于30min，每天3次。

2.2动静脉内瘘患者的健康宣教

在护理过程中，采用多形式如集体讲座、个人指导、口头宣教、发放宣传手册等开展健康教育工作，提高患者对疾病健康和保健知识的掌握和运用能力;就疾病发病机制、影响因素、危害以及当前治疗方案和效果作详细说明，使患者了解自身病情;强调遵医行为和自我管理能力的重要性，诱导患者主动参与疾病的治疗和护理。同时，教会患者动静脉内瘘的保护要点，血液透析前清洁手臂皮肤，透析当日保持透析部位清洁干燥，预防感染。定时检测内瘘是否通畅，适当功能锻炼。瘘侧肢体衣袖宽松，勿抽血输液测血压，负重。睡眠时避免向术侧侧卧，以免压迫术肢，导致血液循环不良，血栓形成，瘘管闭塞[2]。

3 小结

对于维持性血液透析患者而言，动静脉内瘘的意义非凡，而减少动静脉内瘘并发症的发生是护理人员一致的追求[3]，因此，我们要掌握个体化的穿刺方法和良好的穿刺技术，加强患者健康教育，增强患者保护意识，养成良好的生活习惯，保持积极乐观情绪，从而延长内瘘使用寿命，保证有效的血液透析，提高生活质量。

参考文献

[1] 赵素花.维持性血液透析患者动静脉内瘘个性化护理的应用[J].心理月刊，2019，14（17）：157.

[2] 韩青云，马逊.血液透析患者透析过程中脱针原因分析和预防措施[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（36）：43+57.

[3] 陈凤华，孙敏.血液透析患者动静脉内瘘溶栓护理会[J].名医，2019（10）：191.