徐忠厚 王 雷 张 蓉 郑立东

(安徽医科大学附属六安医院麻醉科，六安市 237005，电子邮箱：xzh0228@sina.com)

结直肠癌是全球常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势[1-2]。目前临床上治疗结直肠癌的首选方案为腹腔镜下结直肠癌根治术，但大多数结直肠癌患者年龄较大，自身营养状况偏低，机体抵抗力、耐受能力以及自身各项生理功能均表现不佳，容易造成术中血流动力学波动，影响手术效果[3-4]。如何保证结直肠癌患者术中机体组织器官获得最好的血液灌注和氧供，促进术后快速康复，值得积极探索。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)是指根据患者围术期液体需求的实际变化情况，给予个性化补液方案[5]。去甲肾上腺素作为临床常用的血管活性药，主要用于纠正围术期患者的低血压状态，避免过度依赖容量调控[6]。研究表明，为了预防患者限制性输液后可能出现的低血压，应当在术中持续给予适量的去甲肾上腺素[7]。本研究探讨GDFT联合去甲肾上腺素在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年5月我院收治的60例结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄42～76岁；(2)患者均因腹部不适、便秘、便血等症状就诊，均经肠镜检查、病理组织学检查确诊为结直肠癌，且均择期行腹腔镜下结直肠癌根治术治疗；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级均为Ⅱ～Ⅲ级；(4)患者意识清醒、病情稳定，沟通及表达能力良好；(5)均对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：严重肝肾功能障碍、心功能不全、慢性肾衰竭、严重心率失常、术中需应用呼气末正压通气患者，以及精神类疾病患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30例。其中观察组男性22例，女性8例，年龄(63.72±6.11)岁；结肠癌患者22例，直肠癌患者8例；原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；合并高血压14例，糖尿病12例。对照组男性20例，女性10例，年龄(63.14±6.40)岁；结肠癌患者24例，直肠癌患者6例；TNM分期Ⅱ期19例，Ⅲ期11例；合并高血压12例，糖尿病11例。两组患者的性别、年龄、疾病类型、TNM分期、并发症等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：两组患者术前1 d均给予半流质或低渣饮食，术前6 h禁食，分别于术前10 h及2 h口服750 mL葡萄糖水后禁饮水，均不放置胃肠减压管。进入手术室后常规行无创血压、心电图及指脉氧监测，于局麻下行桡动脉穿刺置管，置入F1oTrac/Vigileo监测系统(美国Edwards Lifesciences公司)进行有创血压、每搏输出量、心排血量、每搏变异度(stroke volume variation，SVV)、心脏指数等监测；另行中心静脉穿刺，连接静脉通路与传感器，对患者心脏前负荷指标中的中心静脉压(central venous pressure，CVP)进行监测。

1.2.2 麻醉诱导：首先给予患者面罩吸氧5 min，均给予静脉注射0.15～0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20020511)+0.4～1 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172)+0.2 mg/kg顺式阿曲库(上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20060869)进行麻醉诱导，待麻醉完全起效后实施可视喉镜气管插管，行术中机械通气，潮气量、通气频率、吸入氧浓度、氧流量、吸呼比等参数分别设置为8 mL/kg、12 次/min、100%、2 L/min、1 ∶ 2，并根据呼气末二氧化碳分压进行适当调节，以维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg。

1.2.3 麻醉维持方案：术中采用静脉注射右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248)0.2～0.4 μg/(kg·h) +丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：J20171055)4～6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143314)0.25～0.5 mg/(kg·h)+顺式阿曲库铵0.1 mg/kg及吸入1%～1.5%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172)进行麻醉维持，另采用脑电双频谱指数行麻醉深度监测，维持在45～60。所有患者关腹前30 min均停止吸入七氟烷，术后均给予自控静脉镇痛泵行术后镇痛干预，镇痛泵配方：舒芬太尼150 μg+托烷司琼(哈尔滨三联药业有限公司，国药准字：H20060646)10 mg+氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字：H20041508)150 mg+生理盐水配成150 mL溶液，个体化设置泵速。

1.2.4 术中液体管理：两组患者术中均给予乳酸钠林格氏液进行液体维持。对照组患者给予常规补液+去甲肾上腺素进行术中液体维持，即依据患者CVP、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及尿量给予补液管理：当患者CVP值为5～12 cmH2O、MAP>65 mmHg，尿量为1 mL/(kg·h)时不做特别处理；当患者CVP值为5～12 cmH2O、MAP<65 mmHg，尿量>1 mL/(kg·h)时，静脉推注去氧肾上腺素20～40 μg；当患者CVP值<5 cmH2O、MAP≤65 mmHg，尿量<1 mL/(kg·h)时，临床给予500 mL胶体液治疗；当CVP值≥12 cmH2O、MAP≤65 mmHg时应用多巴酚丁胺2.0～10.0 μg/(kg·min)泵注治疗。

观察组患者采用GDFT+去甲肾上腺素进行术中液体维持，即临床依据F1oTrac/Vigileo监测系统的SVV变化进行补液管理：当SVV为9%～13%时给予晶体液8 mL/(kg·h)补充维持液体输注量；当SVV>13%时提示患者体内有效循环血容量不足，应快速给予200 mL胶体液以控制SVV低于13%，观察5 min如未有降低可重复给药；当SVV<9%时提示循环血容充足，此时应限制液体输注，调整并维持液体输注速度为5 mL/(kg·h)。观察组患者在全麻诱导开始后持续泵入去甲肾上腺素0.01～0.03 μg/(kg·min)，分别维持血压、心率不低于入室后有创动脉压的20%及心率正常值的20%，保持尿量>5 mL/(kg·h)、SVV<13%，CVP维持在5～12 cmH2O。术中根据患者血压波动情况适时调节去甲肾上腺素泵注速度，如患者术中MAP≤65 mmHg，调整泵入去甲肾上腺素为0.03 μg/(kg·min)，若血压仍然维持困难，且CVP值在5～12 cmH2O之间，心脏指数>2.5 L/(min·m2)，静脉推注去氧肾上腺素20～40 μg；若CVP值≥12 cmH2O、心脏指数<2.5 L/(min·m2)可给予多巴酚丁胺2.0～10.0μg/(kg·min)泵注治疗。

两组患者术中均使用Bair Hugger 750型升温仪(美国3M公司)监测以防止术中低温情况发生，同时输注液体及冲洗液均适当加温至37℃；术毕最大程度排尽腹腔内的二氧化碳，采用生理盐水冲洗腹腔。

1.2.5 术后护理：两组患者术后均由麻醉师针对性地设置自控静脉镇痛泵，要求护理人员定时询问并评估患者术后疼痛情况，若有明显异常情况需要及时向麻醉师报告并对患者的疼痛做出快速反应；同时麻醉师在术后对患者及家属进行各种不良反应的健康教育，提高患者及其家属对麻醉后不良反应发生的预判能力。所有患者术后给予抗生素治疗2～3 d，术后24 h拔除留置尿管，术后第5天根据愈合情况拔除引流管；术后12 h内禁食不禁饮，术后第1天即可循序渐进地从流质饮食、半流质饮食逐步过渡至正常饮食；术后12 h在护士指导下进行床上翻身、坐立等床上活动，术后次日即鼓励并指导患者行床下活动。

1.3 观察指标 (1)监测并记录两组患者术前10 min(T0)、术中1 h(T1)、术中2 h(T2)的血流动力学指标、血气指标及氧代谢指标，其中血流动力学指标主要包括MAP、心率、CVP；血气指标包括血红蛋白(hemoglobin，Hb)、中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)、动脉乳酸值(lactate，Lac)；氧代谢指标包括心脏指数、氧输送指数、氧消耗、氧摄取率(oxygen extraction ratio，ERO2)，其中氧输送指数=心脏指数×动脉血氧含量×10[mL/(min·m2)]，动脉血氧含量=1.34×Hb×动脉血氧饱和度+0.0031×PaO2； 氧消耗=心脏指数×动脉血氧含量×10[mL/(min·m2)]；ERO2=氧消耗/氧输送指数。(2)记录两组患者术中失血量、术中尿量、术中晶体入量、术中胶体入量、术中液体总入量，其中失血量=吸引器内吸出的血流量-腹腔冲洗液量+术中纱条、纱垫所吸出的血量。(3)比较两组患者术后首次排便时间、首次排气时间、首次下床时间、术后住院时间及术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以 (x±s)表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料以[M(Q1，Q3)]表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数或百分数表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中血流动力学指标、血气指标及氧代谢指标比较 两组的MAP比较，差异无统计学意义(F组间=1.634，P组间=0.155)，两组的MAP均有随时间变化的趋势(F时间=5.117，P时间=0.003)，其中T1、T2时刻的MAP均高于T0时刻(P<0.05)，分组与时间有交互效应(F交互=2.356，P交互=0.041)；两组的CVP比较，差异有统计学意义(F组间=3.625，P组间=0.027)，其中观察组在T1、T2时刻的CVP均低于同时刻的对照组(P<0.05)，两组的CVP均有随时间变化的趋势(F时间=2.689，P时间=0.034)，分组与时间有交互效应(F交互=2.956，P交互=0.036)；两组的心率比较，差异无统计学意义(F组间=1.024，P组间=0.192 )，两组的心率均无随时间变化的趋势(F时间=0.653，P时间=0.422)，分组与时间无交互效应(F交互=1.017，P交互=0.211)。两组的Hb、ScvO2比较，差异均有统计学意义(F组间=4.112，P组间=0.008；F组间=4.665，P组间=0.005)，两组的Hb、ScvO2均有随时间变化的趋势(F时间=3.134，P时间=0.031；F时间=3.336，P时间=0.031)，分组与时间均有交互效应(F交互=3.034，P交互=0.034；F交互=3.021，P交互=0.038)；两组的Lac比较，差异无统计学意义(F组间=0.442，P组间=0.501)，两组的Lac均无随时间变化的趋势(F时间=0.522，P时间=0.463)，分组与时间无交互效应(F交互=1.203，P交互=0.166)。两组的心脏指数、氧输送指数、ERO2氧消耗比较，差异均有统计学意义(F组间=4.118，P组间=0.012；F组间=4.229，P组间=0.010；F组间=4.313，P组间=0.006；F组间=4.237，P组间<0.001)，两组的心脏指数、氧输送指数、ERO2均有随时间变化的趋势(F时间=3.442，P时间=0.029；F时间=3.556，P时间=0.021；F时间=3.678，P时间=0.024；F时间=4.472，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(F交互=3.013，P交互=0.040；F交互=3.776，P交互=0.022；F交互=3.811，P交互=0.024；F交互=4.112，P交互=0.010)。见表1。

表1 两组患者术中相关血流动力学、血气及氧代谢指标比较 (x±s)

注：与组内T0比较，▲P<0.05；与同期对照组比较，★P<0.05。

2.2 两组患者术中液体出入量情况比较 观察组术中尿量、术中晶体入量、术中胶体入量及术中液体总入量均低于对照组(均P<0.05)；两组患者术中失血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术中出入量情况比较

2.3 两组患者术后相关指标比较 观察组术后首次排便时间、首次排气时间、首次下床时间、术后住院时间及术后并发症发生率均短于或低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组术后相关指标比较

3 讨 论

由于受到各种不利因素的影响，传统液体治疗方案会导致患者手术过程中出现组织灌注不足、器官功能不全、急性肺水肿等并发症，不仅增加手术难度，而且导致患者术后恢复欠佳，严重者甚至死亡[8]。20世纪50年代有学者提出“应激反应理论”，该理论认为创伤或应激的存在会导致患者体内大量分泌抗利尿激素和醛固酮，因此容易出现水钠潴留现象，故在术中应当采取必要的预防措施，即“限制性输液”[9]。随着医学技术的不断发展和进步，该理论获得了越来越多的学者认可，尤其是伴随临床动态监测设备和技术的日趋完善，GDFT也逐步受到重视及应用。研究指出，GDFT不仅能够有效预防患者围术期可能存在的循环容量过量或不足，而且还能够对患者围术期血流动力学相关指标进行针对性干预和预防，从而降低术后并发症和死亡的发生率[10-11]。国外相关研究指出，通过有效的液体负荷控制能够对围术期血流动力学参数、机体氧供、微循环改善、组织灌注等起到积极有效的干预和保障[12-14]。

手术开始后1 h作为临床容量管理的关键时期，相关指标的变化能够反映容量管理的优劣[15]。本研究结果显示，两组患者的血流动力学指标受到手术应激反应的影响导致术中MAP较术前升高；然而观察组患者在T1、T2时间点的CVP数值明显低于对照组(均P<0.05)，提示观察组采取GDFT后导致患者出现循环容量相对不足[16]。CVP在临床上主要反应全身血容量和右心功能之间的关系，因此通过对CVP的检测能够帮助术者及时调整右心容量，然而需要指出的是单纯凭借CVP并不能够有效地反映患者左心前负荷的变化情况，也不能准确地预测患者的液体反应性[17]。故本研究在实施过程中还同时对血气指标和氧代谢指标进行监测和观察，结果显示，虽然两组各时间点的Lac指标无明显差异(P>0.05)，但观察组在T1、T2的Hb、ScvO2均对照组(P<0.05)。其中Hb主要反映机体血液的携氧能力，而ScvO2主要反映组织器官的摄氧状态，因此通过上述指标能够体现组织的灌注状态，说明GDFT在改善氧合和肺功能方面可能优于常规输液[18]。此外，对两组患者氧代谢指标检测结果进行分析后发现，两组患者的心脏指数、氧输送指数及氧消耗均有随时间变化的趋势(均P<0.05)，表明手术应激对患者的氧代谢存在一定的影响；然而观察组T1、T2时间点的ERO2数值均较组内T0时间点及同期对照组明显降低，这与观察组在术中采取GDFT有关，因为当氧消耗异常升高或氧输送指数不足时容易导致机体对氧的利用度降低，从而导致大量乳酸产生，造成乳酸中毒[19]。

本研究中，虽然两组患者均采用去甲肾上腺素治疗，但观察组患者的术中尿量、术中晶体入量、术中胶体入量及术中液体总入量均低于对照组(均P<0.05)，两组患者的术中失血量比较无统计学差异(P>0.05)，说明GDFT能够减少患者的术中液体输入量，从而有效地避免患者因过度补液而造成的危害，同时也说明借助去甲肾上腺素收缩血管的特性能够使机体在接受输液治疗时被动增加的无反应性容量转变为有反应性容量，从而确保患者在限制性输液的情况下仍能够维持机体正常的体循环充盈压，保障回心血流量和机体器官的有效灌注，促进术后恢复[5，20]。去甲肾上腺素作为临床常用的选择性α-受体激动剂，其主要效果是收缩血管以提高血管张力，从而降低患者局部血流量和增加心肌收缩力[21]。本研究对两组患者均实施快速康复外科的相关措施，包括术前6 h禁食、2 h口服葡萄糖水后禁饮水，有效降低了患者的胃肠应激反应、胰岛素抵抗以及低血糖发生率；术后指导患者较早进行饮水、饮食和运动，促进患者的胃肠功能恢复，同时促进胃肠吻合口愈合并积极改善患者的营养状况，但两组术中液体管理的处理方式不同。本研究结果显示，观察组患者术后的首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间及住院时间均短于对照组，且术后并发症发生率低于对照组(均P<0.05)，说明术中通过GDFT联合去甲肾上腺素治疗可以有效地缓解和改善患者的手术应激反应，促进早期康复[22]。

综上所述，在结直肠癌根治术中应用GDFT联合去甲肾上腺素可以稳定患者术中血流动力学、动脉血气及氧代谢指标，患者术后恢复快，并发症少，值得临床推广。但由于本研究样本例数过少，而且研究对象较为局限，因此结论仍需进一步研究证实。