王 瑶 孙建飞 谢世瑞 陈学峰 孟昕珂

(1 陕西中医药大学第一临床医学院，咸阳市 712046，电子邮箱：18292989925@163.com；2 陕西中医药大学附属医院普外一科，咸阳市 712000 )

术后早期炎症性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是外科诊疗过程中常见的并发症，多见于手术后两周内，其临床表现主要有腹胀、恶心和(或) 呕吐、经口进食困难、肠鸣音减弱(或消失)、肛门排气和排便延迟等，增加患者术后镇痛需求，延缓切口愈合，延长住院时间，增加再次手术的概率，有可能恶化医患关系[1]。目前西医多采取禁食、肠胃减压、抗感染、纠正水电解质及酸碱失衡，使用生长抑素、肾上腺皮质激素等治疗EPISBO[2]，但由于EPISBO的成因复杂，多为医源性疾病，西医治疗效果不理想[3-4]，因此，如何积极、有效治疗EPISBO患者，是临床亟须解决的重要课题[5]。中国传统医学认为，EPISBO属于“腹胀”“腹痛”“肠结”等范畴，其发生主要与脾胃、大小肠功能失常有关，认为“胃以降为和，腑以通为补”，若胃失去了升降功能，腑气不能通顺，则胃肠道传导功能失去调节，导致痛、吐、胀、闭等症候。因此应该在现有病机的基础上着重对“气滞血瘀”的认识，治疗上采用“通里攻下，活血化瘀”治法。通腑活血方是陕西中医药大学附属医院普通外科多年临床经验用方，在EPISBO治疗中取得了显著的临床疗效。本研究观察通腑活血方对EPISBO患者临床疗效及血清炎症指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年3月至2019 年1月期间陕西中医药大学附属医院普通外科收治的118 例EPISBO患者为研究对象，EPISBO的诊断参照《外科学》[6]中的相关标准：(1)近期有腹部手术病史；(2)发生在术后1周左右，主要症状有腹胀、有或无腹痛、呕吐、有少量或无排气排便等；(3)查体可有肠蠕动，腹膨隆，轻度压痛，叩诊多实音，无腹膜刺激征、肠鸣音亢进等表现；(4)虽然有肠梗阻的典型症状，但发生绞窄的可能性较低；(5)辅助检查：直立位腹部平片可见多个肠拌内含有气液面，可有肠腔积液的现象；腹部CT提示病变区域肠壁水肿、增厚。纳入标准：(1)符合EPISBO的诊断标准；(2)年龄18～75岁，男女不限；(3)生命体征基本正常；(4)单纯性肠梗阻，不完全性肠梗阻；(5)术后一度出现排气排便，恢复饮食后再次出现肠梗阻症状者；(6)无手术指征，且患者同意行保守治疗者；(7)患者签署知情同意书。排除标准：(1)绞窄性肠梗阻、完全性肠梗阻患者；(2)肠扭转、肠套叠、术后吻合口狭窄、肿瘤导致的占位、肠绞窄等原因引起的肠梗阻患者；(3)患有严重心、肺、肝、肾等各系统疾病患者；(4)同期采用其他中药治疗影响疗效判断者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各59 例，其中对照组中男性32例，女性27例，年龄(47.6±17.4)岁；手术类型：胃部手术16例，肝胆手术10例，结肠手术11例，疝修复术8例，其他腹部手术14例，手术时间(3.6±1.7) h；观察组中男性34例，女性25例，年龄(47.1±17.9)岁，手术类型：胃部手术15例，肝胆手术11例，结肠手术12例，疝修复术9例，其他腹部手术12例，手术时间(3.7±1.3)h。两组患者的性别、年龄、手术类型、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法 对照组患者在常规治疗基础上给予生长抑素治疗，常规治疗包括肠胃减压、纠正水电解质紊乱和酸解失衡、预防感染等；对照组给予连续静脉滴注生长抑素(海南双成药业股份有限公司，国药准字：H20067476)治疗，0.25 mg/h。观察组患者在对照组治疗的基础上给予加用通腑活血方口服(或胃管给药)和灌肠治疗。通腑活血方药物组成：大黄8 g，芒硝15 g，厚朴10 g，丹参20 g，红花 10 g，赤芍15 g，三棱10 g，莪术10 g。所需处方均由陕西中医药大学附属医院制剂中心统一购买、制备和质量控制。将每剂药煮沸2次，混合药液后60℃旋转蒸发浓缩为免煎颗粒，每袋中含有8 g生药。口服(或胃管)给药时将两袋通腑活血方用50 mL温水冲服，2次/d；灌肠时将两袋通腑活血方溶于100 mL温水中，肠内保留4 h，2次/d。两组疗程均为7 d。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者治疗后首次排气时间、首次排便时间、腹部症状缓解时间及肠鸣音恢复时间；腹部症状缓解时间采用肠胃症候评估量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)[7]与肠易激综合征症状量表(Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Scale ，IBS-SSS)[8]综合评估。(2)比较两组患者入院时及治疗7 d后血清白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)，肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α) 和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP) 水平，采用酶联免疫吸附法进行检测。

1.4 疗效评价 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]标准进行疗效评价。临床治愈：中医证候积分减少≥75%；好转：中医证候积分减少30%～<70%；无效：中医证候积分减少< 30%。总有效率=(临床治愈+好转)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肠道功能恢复情况比较 治疗后观察组的腹部症状缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次通气及排便时间均短于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者肠道功能恢复情况比较(x±s，d)

2.2 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前，两组患者的血清IL-6、TNF-α及CRP 水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的血清IL-6、TNF-α及CRP 水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平比较(x±s)

组别nCRP(mg/L)治疗前治疗后t值P值对照组5933.57±6.5120.48±4.0524.350<0.001观察组5932.81±6.7717.53±4.3247.284<0.001 t值-0.622-3.827P值0.536<0.001

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组临床治疗总有效率为89.83%(53/59)，高于对照组的74.57%(44/59)(χ2=4.692，P=0.030)。

3 讨 论

腹部手术后发生肠梗阻的成因复杂[3，10]，目前认为主要与肠管长期暴露操作、手术剥离面广、异物存留、手术创伤、应激、腹腔内炎症、神经体液因素及药物因素等导致肠壁水肿、增厚(或闭塞),浆膜面出现渗出、肠管间出现粘连或肠管动力发生障碍有关[11]。腹部或盆腔手术后发生肠梗阻的概率可高达62.8 %[12]，若不进行及时、有效的治疗，将严重影响患者胃肠道功能的恢复与疾病的预后，甚至加剧不良医疗事件的发生[13]。目前保守治疗是临床治疗EPISBO的首选方法，普遍采取对症处理，生长抑素可有效抑制消化液分泌、减轻肠道炎症反应[14]，当病情无任何缓解或进一步加重时，才考虑手术治疗，然而现有的保守治疗方法疗效仍不满意。近年来，中医药学者对EPISBO有了进一步认识，在“六腑以通为用”的指导原则下，治以通里攻下、行气消滞，破血逐瘀。研究表明，中西医结合治疗能有效降低细胞炎症因子水平，明显减轻肠壁炎症反应，加快肠梗阻患者的康复速度[15-16]。

通腑活血方是依据经方“大承气汤”加减化裁而来的经验方。现代药理学研究表明，大承气汤能增强胃肠平滑肌收缩能力，改善内脏的血流量及梗阻肠管的缺氧现象，有效保护肠黏膜屏障；同时具有良好的抗菌、抗炎效果，抑制、清除肠道内细菌，减少炎症介质释放，增强机体免疫，可改善患者术后的肠蠕动迟缓现象[17-18]。中医认为，在腹部手术过程中难免有离经之血残留腹腔，这在中医亦属于“蓄血”范畴[19]。通腑活血方就是在大承气汤的基础上经过多年临床经验总结而来，其侧重于通里祛瘀行气活血，在治疗早期术后炎症性肠梗阻方面疗效显著。方中大黄清热解毒、凉血止血、活血化瘀、泻下通淋，芒硝软坚泻下、清热消肿，二者共为君药；臣药厚朴行气消胀、燥湿去机，又防大黄之寒凉，丹参活血祛瘀、凉血止痛、除烦满；再辅以红花、赤芍活血祛瘀止痛，三棱、莪术破血逐瘀、行气止痛，共为佐药。8味中药共同组成通腑活血方之通里祛瘀、活血行气之功效，使肠道通畅，胀满消除，瘀血祛除。研究发现，通腑活血方可以改善术后肠粘连的发生，有效减轻肠管扩张程度，缓解肠管水肿，加快肠道功能恢复[20]。刘建成等[21]研究表明，中药方灌肠联合西医治疗EPISBO患者疗效显著，且中药灌肠联合西医治疗肠梗阻的疗效优于单纯西医治疗[22]。

本研究结果显示，观察组治疗后腹部症状缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排气和排便时间均短于对照组，临床总有效率高于对照组(均P<0.05)，提示在西医治疗基础上给予通腑活血方口服及灌肠，可明显缩短EPISBO患者肠道梗阻时间，提高临床疗效。研究表明，血清IL-6、TNF-α、CRP均参与炎症因子介导的肠道黏膜损伤[23]。IL-6是由T淋巴细胞分泌的促炎性细胞介质，参与机体急性炎症过程，被认为是一种炎症状态的标志；TNF-α可以诱导炎症加重，使肠道黏膜屏障进一步受损；CRP是全身性炎性标志物，具有超高敏感性，炎症早期即有高表达[24]。本研究结果显示，治疗后两组患者的血清IL-6，TNF-α和CRP水平均低于治疗前，且观察组患者均低于对照组(均P<0.05)，说明通腑活血方可明显降低EPISBO患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平，从而减轻炎症状态。

综上所述，通腑活血方口服和灌肠辅助治疗EPISBO能明显缓解患者的临床症状，降低血清IL-6、TNF-α和CRP水平，值得临床推广。