何永鸿 王宋平

(西南医科大学附属医院呼吸与危重症一科，四川省泸州市 6460000，电子邮箱：1007175340@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床常见疾病，主要临床特征为不可逆性气流受限导致肺通气与换气功能的持续降低。据世界卫生组织统计，COPD的疾病经济负担已居全球的第5位[1-2]，给患者家庭、社会带来沉重负担。COPD患者常出现营养不良，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者。谷氨酰胺是组织间氮载体，也是蛋白质合成因子的主要成分，在营养、代谢支持中起到关键作用[3]，而AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者谷氨酰胺消耗较多，平时饮食的摄入量不足以满足患者的机体需要[4]。有研究结果显示，补充谷氨酰胺可以增强COPD患者免疫功能[5-6]，但补充丙氨酸-谷氨酰胺对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果如何，目前鲜有文献报告。本研究探讨丙氨酸-谷氨酰胺肠外营养支持治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3 月至2019年3月在西南医科大学附属医院呼吸与危重症一科首诊为AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的80 例患者作为研究对象。纳入标准：患者需符合COPD诊治指南[1]中对COPD、AECOPD、呼吸衰竭的诊断标准。排除标准：年龄>80岁，患有肺部及其他系统的肿瘤，活动性结核，糖尿病，多器官功能衰竭、恶病质、自身长期营养不良等影响营养和代谢相关的疾病，以及呼吸系统其他的基础疾病或慢性疾病的患者。采用随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组，每组40例。治疗期间，对照组有1例患者死亡，只有39例患者完成整个研究过程。其中研究组男性21例，女性19例，年龄(67.2±5.5)岁，对照组男性21例，女性18例，年龄(68.6±4.6)岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获西南医科大学附属医院伦理委员会批准，患者本人或委托人均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均给予常规基础治疗，包括抗炎、抗感染、镇咳、氧气吸入、维持内环境稳定、肺功能康复等，据病情需要予以呼吸机辅助无创或有创通气治疗。研究组在此基础上，将100 mL丙氨酸-谷氨酰胺(四川科伦药业股份有限公司生产，国药准字：H20043702，规格：100 mL，20 g)加入400 mL复方氨基酸注射溶液(商品名：捷苏，厂家：辽宁海思科制药有限公司，国药准字：H20173023)进行静脉滴注，1次/d。对照组只给予复方氨基酸400 mL静脉滴注，1次/d。两组患者均营养支持治疗2周。

1.3 观察指标 (1)肺功能指标：治疗前后，两组患者予以吸入支气管扩张剂后使用肺功能仪(德国Jaeger Toennies)检测其一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second， FEV1)、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(percentage of predicted forced expiratory volume in one second，FEV1%pred)。(2)肝肾功能及血清白蛋白、总蛋白水平：治疗前后采集两组患者清晨空腹静脉血3 mL，使用Mindray BS200生化分析仪检测各生化指标。(3)动脉血气指标：治疗前后抽取两组患者桡动脉或股动脉处动脉血，使用ABL80 FLEX型动脉血气分析仪(丹麦雷度米特)检测患者PaO2，PaCO2。(4)生活质量及呼吸困难评分：治疗前后采用慢性阻塞性肺疾病评估测试(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT )[1]评估两组患者生活质量情况，采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale， mMRC)[2]评估两组患者呼吸困难情况。(6)呼吸机辅助通气时间及住院时间：呼吸机辅助时间为从机械通气开始到脱机的时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验；组内治疗前后比较用配对t检验，计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后FEV1、FEV1%pred比较 治疗前，两组患者FEV1、FEV1%pred比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者FEV1、FEV1%pred均高于治疗前，且研究组高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后FEV1、FEV1%pred比较 (x±s)

2.2 两组患者治疗前后血清白蛋白、总蛋白、ALT、肌酐、PaO2、PaCO2水平比较 治疗前，两组患者血清白蛋白、总蛋白、ALT、肌酐水平、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清白蛋白、总蛋白、PaO2水平均较治疗前提高，PaCO2水平较治疗前降低，且研究组改善更明显(均P<0.05)，两组治疗前后ALT、肌酐比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清白蛋白、总蛋白、ALT、肌酐值水平、PaO2、PaCO2比较(x±s)

组别nALT(U/L)治疗前治疗后t值P值肌酐(μmol/L)治疗前治疗后t值P值研究组4018.6±7.619.9±8.11.8190.06862.4±10.764.7±10.12.2240.032对照组3920.6±9.521.1±7.90.5030.61863.8±12.965.2±12.21.8080.078 t值1.1350.6920.5710.154P值0.2630.4930.2630.878

组别nPaO2(mmHg)治疗前治疗后t值P值PaCO2(mmHg)治疗前治疗后t值P值研究组4056.7±2.279.8±7.4 18.4400.000157.5±2.750.2±9.15.1030.0001对照组3955.8±3.874.6±8.712.8410.000157.7±3.156.5±8.90.8620.0001 t值0.9763.0610.2454.850P值0.3350.0040.8010.002

2.3 两组患者治疗前后CAT评分、mMRC评分比较 治疗前，两组患者CAT评分、mMRC评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者CAT评分均较治疗前降低，且研究组低于对照组(均P<0.05),但两组mMRC评分治疗前后组内及组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后CAT评分、mMRC评分比较(x±s，分)

2.4 两组患者机械通气时间和住院时间比较 研究组患者机械通气时间和住院时间分别为(6.5±1.5)d，(8.3±1.9)d，对照组分别为(8.0±2.5)d和(9.6±2.7)d，研究组患者机械通气时间和住院时间均短于对照组(t=2.963，2.560；P=0.005，0.014)。

3 讨 论

COPD是一种以不完全可逆气流受限为特征的呼吸系统疾病，病情发展迅速。流行病学调查显示，我国40岁以上人群COPD的患病率约8.1%，COPD已居全世界死因第3位[7]。COPD的急性加重期严重影响患者的病程及预后，据统计，ICU中AECOPD合并呼吸衰竭患者的病死率约为14%～23%[8]。如患者出现重度感染、缺氧、心脏功能不全、胃肠道淤血等原因可使其能量消耗增加，再加上营养摄取不足，可导致其免疫力受损，治疗效果欠佳。因此，营养支持对AECOPD合并呼吸衰竭患者的治疗十分重要[9-10]。

谷氨酰胺是人体内最为丰富的游离氨基酸，其血浆中浓度约为0.5～0.9 mmol/L，作为氮源的运载工具，其负责转运组织间氮源，将氮运输至机体各部位发挥作用，如生成抗氧化剂用于合成谷胱甘肽(体内重要的自由基清除剂)[11]，或为DNA的合成提供氮；谷氨酰胺也是体内蛋白质生成的重要调节因子，可以促进蛋白质合成，降低骨骼肌分解；谷氨酰胺还参与免疫系统功能，当机体谷氨酰胺量不足时，淋巴细胞失去正常分裂形态，巨噬细胞相关功能受到影响[12]。研究证实，COPD患者血浆中谷氨酰胺浓度下降，而通过肠外营养支持补充谷氨酰胺可以提高COPD患者疗效[13-14]，提示COPD患者谷氨酰胺消耗增加或摄入不足，而补充外源性谷氨酰胺可以改善患者营养状况，提高疗效。

AECOPD患者在病情的进展中，往往出现呼吸肌过多做功而疲劳、感染导致肺功能下降，进一步出现低氧血症，二氧化碳潴留，严重可出现呼吸功能衰竭。这些因素均会引起能量代谢紊乱，谷氨酰胺含量下降，最终导致能量失衡，使患者营养风险进一步增加。而此时单纯使用氨基酸、脂肪乳等常规营养支持，虽可保持体内氮的平衡，但若血浆中谷氨酰胺不能保持在稳定的水平，不利于患者呼吸道黏膜的修复，肺功能恢复延缓，导致患者病情难以控制，并造成免疫系统的损害[15]。故在AECOPD合并呼吸衰竭患者的肠外营养支持中，补充外源性谷氨酰胺可维持体内谷氨酰胺水平，对氮平衡及体内蛋白质的合成、呼吸道黏膜的保护、免疫系统的调节具有重要作用[15-16]。本研究结果显示，研究组治疗后血清白蛋白、总蛋白水平，肺功能指标、血气分析指标及生活质量评分均优于对照组(P<0.05)，提示对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者补充外源性丙氨酸-谷氨酰胺可以改善患者营养状况，提高疗效。

综上所述，对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在常规治疗基础上予以丙氨酸-谷氨酰胺肠外营养支持治疗，可以改善患者肺功能及生活质量。