张 剑 万 颖 黄图城

(1 广东省第一荣军医院内科，广州市 510260，电子邮箱：728208537@qq.com；2 中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科，广东省广州市 510000)

目前我国已逐渐步入老龄化社会，老年人口数量与日俱增，老年患者的医疗救治问题成为十分重要的医学课题和社会热点。随着年龄增长，老年人各器官功能逐渐衰退，多器官功能衰竭是严重威胁患者生命的危重症，老年患者一旦发生多器官功能衰竭，病情复杂，死亡率高。了解老年患者多器官功能衰竭的发病危险因素、临床特征及预后，从而有针对性地进行早期预防和治疗，是降低其发病率和死亡率的有效方法。本研究回顾性分析老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者的临床资料，探讨其临床预后的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2017年12月期间在广东省第一荣军医院诊治的93例老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者的临床资料。纳入标准：肺部感染的诊断符合中华医学会呼吸病学分会中关于肺部感染的诊断标准[1]；多器官功能衰竭的诊断标准为：在原有疾病的基础上，短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时衰竭者[2]；年龄≥60岁。排除标准：存在泌尿系统、消化系统等其他部位感染；无器官衰竭或单一器官衰竭；临床资料不完整。根据患者入院治疗14 d后的死亡情况，将患者分为生存组43例与病亡组50例。

1.2 方法 记录两组患者的性别、年龄、体质指数、基础疾病、衰竭器官数量、入院时生化指标、治疗方法等。基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心律失常、电解质紊乱、高血压病、糖尿病、脑卒中、帕金森病、慢性肾功能不全、慢性肝炎、肝硬化等。衰竭器官包括心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等，根据2018年中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[3]进行诊断。生化指标包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、血气分析等，使用希森美康XS800i血液分析仪、迈瑞BS800生化分析仪及血气分析仪等进行检测。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料以[M(Q1，Q3)]表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数或百分数表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用多因素Logistic回归模型分析老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者预后的影响因素。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的基本资料比较 生存组患者的年龄、体质指数、基础疾病数量和衰竭器官数量比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者的生化指标及治疗方法比较 生存组患者的血浆白蛋白、血红蛋白水平、机械通气比例、抗生素早期联合使用比例、血细胞比容、解痉平喘药使用比例均高于病亡组，而升压药使用比例低于病亡组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者生化指标及治疗方法比较

2.3 影响老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的多因素Logistic回归分析 以年龄、血红蛋白、白蛋白、体质指数、血钠浓度、肌酐(以上均为连续变量)、基础疾病数量(0个=0，1～2个=1，3～5个=2)、衰竭器官数量(0个=0，1～2个=1、3～5个=2)、机器通气(未使用=0，使用=1)、升压药使用(未使用=0，使用=1)、解痉平喘药物(未使用=0，使用=1)、抗生素早期联合使用(未使用=0，使用=1)等作为自变量，以老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者是否发生死亡为因变量(未死亡=0，死亡=1)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄大、基础疾病数量多、衰竭器官数量多、血浆白蛋白水平低、血红蛋白水平低、机械通气是老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的危险因素，抗生素早期联合使用使其保护因素(均P<0.05)。见表3。

表3 老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的多因素分析

3 讨 论

由于老年患者体质下降，免疫功能较低，咳嗽反射减弱，呼吸道防御功能下降，而且可能存在食管反流、吞咽障碍等情况，因此容易发生肺部感染。研究表明，年龄是老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的独立危险因素；随着年龄增长，机体肺部结构老化、功能衰退，抵抗细菌、病毒侵袭的能力弱化，发生感染的概率随之升高，同时肺活量下降、肺部呼吸功能不全，易出现通气不足、换气障碍，易导致缺氧、二氧化碳潴留，从而发生呼吸衰竭[4]。老年患者出现贫血、白细胞低下、低蛋白血症、低钠低氯等，均可导致抵抗力下降，肺部感染机会增多，而一旦发生肺部感染，机体消耗显著增多，营养状况能否对抗消耗，将决定病情发展趋向[5]。老年患者器官储备功能及代偿能力下降，如果肺部感染进展恶化，低氧血症及高碳酸血症持续存在，使全身大量组织细胞缺氧受损，各器官无法维持正常功能时可导致功能衰竭[6]。

肺部疾病可致呼吸功能不全，组织细胞缺氧，细胞代谢功能障碍，而细胞内缺氧是器官功能不全的重要途径。肺部感染不仅可产生大量内毒素和炎性介质，对各器官造成损伤，而且可能形成失控的全身炎症反应，同时肺组织的损伤可启动凝血系统形成微血栓，导致多器官功能衰竭发生，因此肺在多器官功能衰竭的发生、发展中起到重要作用，可能是多器官功能衰竭的启动器官[7]。

老年患者基础疾病较多，各个系统的基础疾病均不同程度地影响相关系统的器官功能，导致器官功能缺损，在此基础上受到因肺部感染诱发的细胞代谢障碍及全身炎症反应的冲击，多器官功能衰竭发生的可能性增加，严重威胁患者生命。老年肺部感染患者的临床表现多不典型，血液生化检查指标不敏感，容易延误诊断。因此，对于老年患者，要时刻保持足够的警觉和敏感，根据经验判断不典型的临床表现，比如纳差、疲乏、嗜睡、胸闷等，及时发现、尽早排查，一旦确诊应立即处理。抗生素的使用要遵循早期、足量、联合原则[8]，及时有力地控制感染，根据痰培养药敏试验合理使用有效的抗生素，加强化痰排痰[9]，注意解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅。同时监测动脉血气分析，及时发现缺氧及二氧化碳潴留，积极予以纠正，尽可能保证细胞代谢、改善组织内环境、挽救器官功能。使用呼吸机辅助通气具有良好效果，可显著改善呼吸道通气状况，必要时尽早采取机械通气。

在多器官功能衰竭的治疗中，应采取积极有效的措施保护各器官功能[10]。心血管是老年患者肺部感染后需重点关注的器官，慢性心衰伴发肺部感染最易导致老年人多器官功能衰竭[11]，心肺紧密相连、一损俱损，需密切观察机体循环状况，有效保护和改善心脏功能，保证心肌供血、减少水钠潴留、减轻前后负荷、纠正心律失常。肾是防治老年患者多器官功能衰竭的另一关键[12]，患者一旦发生肾衰竭则死亡率很高，需要密切监测肾功能指标(如尿量、肌酐)的变化，尽可能避免出现肾功能衰竭，必要时进行血液净化，加强肾功能的保护，可以为老年患者的治疗提供保障、赢得时间。本研究单因素分析结果显示，生存组患者的年龄、基础疾病数量和衰竭器官数量、升压药使用比例均低于病亡组，体质指数、血细胞比容、血浆白蛋白、血红蛋白水平、机械通气比例、抗生素早期联合使用比例、解痉平喘药使用比例均高于病亡组(均P<0.05)；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄大、基础疾病数量多、衰竭器官数量多、血浆白蛋白低、血红蛋白水平低、机械通气是老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的危险因素，而抗生素早期联合使用是其保护因素(均P<0.05)，可能与上述原因有关，应采取有效措施，改善预后。

总之，肺部感染可能是诱发老年患者多器官功能衰竭的主要原因[13]，老年患者的年龄、营养状况、基础疾病、衰竭器官等情况影响临床预后，早期联合使用抗生素及时控制感染、合理使用机械通气纠正缺氧状况、加强营养支持等积极治疗均可能是治疗老年肺部感染合并多器官功能衰竭的有效措施。