朱科达 王凛介 刘风云 顾惠英

(江苏省张家港市中医医院风湿免疫科，张家港市 215600，电子邮箱：zjghyq100@163.com)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以周围多关节、软骨、骨破坏为主要临床表现的自身免疫疾病，促炎症细胞因子的高表达是其发病的主要原因。当人体组织遭受各种有害刺激后，组织或细胞内产生的自由基与机体的抗氧化防御严重失衡，活性氧在机体或组织细胞内蓄积，可引起一系列的细胞炎症反应，从而导致RA的发生及发展[1-2]。 肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)的过表达可以导致滑膜炎、关节软骨的破坏，激发其他炎症因子的表达从而进一步加重炎症反应[3]。由辅助性T细胞(T helper cell，Th)17分泌的白细胞介素(interleukin，IL)-17作为一种促炎症细胞因子，在 RA急性期时其水平升高常提示患者病情较重，骨侵蚀明显，这主要是由于IL-17在T细胞驱动的炎症中可刺激不同类型细胞分泌各种细胞因子和化学因子，破坏骨修复系统而导致骨破坏、关节变形[4-5]。丙二醛是脂质氧化损伤的终末产物之一，RA患者的血液和滑膜液中的脂质氧化损伤的终产物增加，其与疾病的严重性相关[6]。

近年来，有关阻断RA患者炎症因子通路的新疗法逐渐受到关注。辅酶Q10属脂溶性苯醌，是构成生物细胞线粒体中呼吸链的重要递氢体之一，在合成生物体生命活动所需的能量—三磷酸腺苷中具有重要作用，是天然的抗氧化剂和自由基清除剂[7-8]。李洁等[9]研究发现，补充辅酶Q10能提高运动训练后小鼠的超氧化物酶活力水平，降低丙二醛水平。本研究探讨补充辅酶Q10对RA患者氧化应激及促炎症细胞因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年12月至2018年3月在我院门诊和住院病房诊治的90例RA患者为研究对象。纳入标准：符合2015年美国风湿病学年会RA的诊断标准[10]。排除标准：艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗寄主反应病患者，严重的心血管疾病、肾病、肝病以及甲状腺疾病患者，感染、肿瘤患者，一个月前曾补充过抗氧化剂、Ω-3不饱和脂肪酸患者，口服避孕药或处于孕期、哺乳期的女性患者。采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组45例。两组患者的年龄、性别、体质指数、病程等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会的审批，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法 观察组患者予以口服辅酶Q10胶囊[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H10930021]10 mg/次，3次/d+甲氨蝶呤[上海制药(集团)有限公司信谊制药总厂,国药准字H31020644]10 mg/次，1次/周+小剂量泼尼松[北京双鹤药业股份有限公司,国药准字5210H2215]10 mg/次，1次/d；对照组患者予以口服安慰剂、甲氨蝶呤、小剂量泼尼松，甲氨蝶呤、小剂量泼尼松用法及用量同观察组，安慰剂为与辅酶Q10胶囊具有相同外观的含淀粉胶囊，用法与辅酶Q10胶囊相同。两组患者均治疗3个月，治疗期间患者保持既往的饮食习惯以及运动方式。

1.3 观察指标 (1)IL-6、IL-17、TNF-α、总抗氧化力(total antioxidative capability，TAC)、丙二醛水平检测：于治疗前及治疗3个月后采集患者清晨空腹外周静脉血10 mL，12 000 r/min离心15 min分离血清，置于-20℃保存备用。收集血标本时注意避免溶血，同时避免标本被细菌污染及反复冻融。IL-6、IL-17、TNF-α、TAC水平采用酶联免疫吸附测定法测定；丙二醛采用比色法测定。所用试剂盒均购置于杭州联科生物技术股份有限公司。(2)血沉、 C反应蛋白(C-reactive protein ，CRP)、IgM、IgG及IgA水平的检测：于治疗及治疗3个月后采集外周静脉血送医院实验室检测血沉 及CRP水平，IgM、IgG及IgA检测采用免疫透射比浊法检测，试剂盒购置于长春汇力生物技术有限公司(批号：2400094、2400093、2400092)。(3)临床疗效：观察两组患者治疗前及治疗3个月后的关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、活动障碍评分及晨僵时间，参照《中药新药临床研究指导原则》[11]进行疗效评价，整体改善率是指以上指标改善百分率，整体改善率=[(治疗前值- 治疗后值)/ 治疗前值×100%]。显效：整体改善率>75%，血沉 及CRP正常或明显改善或接近正常；进步：整体改善率为50%～75%，血沉 及CRP有改善；有效：整体改善率为30%～49%，血沉及CRP有改善或无改善；无效：整体改善率<30%，血沉及CRP无改善。总有效率=(显效+进步+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数(median，M)和四分位数(P25，P75)表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后IL-6、IL-17、TNF-α、TAC及丙二醛水平比较 治疗前，两组患者IL-6、IL-17、TNF-α、TAC及丙二醛水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，观察组IL-17、IL-6、TNF-α、丙二醛水平均低于治疗前及对照组(均P<0.05)，而两组治疗前后TAC水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后IL-6、IL-17、TNF-α、TAC及丙二醛水平比较(x±s)

组别n丙二醛(mmol/L)治疗前治疗后t值P值TAC(mmol/L)治疗前治疗后t值P值观察组453.89±1.132.75±0.765.616<0.0010.97±0.310.85±0.271.9580.053对照组453.85±1.073.38±0.902.2560.0270.99±0.290.93±0.280.9980.321 t值0.1723.5870.3161.380P值0.8640.0010.7530.171

2.2 两组患者治疗前后血沉、CRP及IgG、IgM、IgA水平比较 治疗前，两组患者血沉、CRP及IgM、IgG 、IgA水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血沉、CRP及IgM、IgA、IgG水平均较治疗前降低，且观察组血沉、IgM、CRP水平均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血沉、CRP及IgG、IgM、IgA水平比较(x±s)

组别nIgG (g/L)治疗前治疗后t值P值IgM (g/L)治疗前治疗后t值P值观察组4521.19±7.314.29±5.185.171<0.0012.18±0.811.18±0.387.498<0.001对照组4523.11±6.1016.25±4.915.877<0.0012.09±0.661.72±0.453.1070.002 t值1.3541.8420.5782.150P值0.5420.3430.7150.017

2.3 两组患者症状体征情况比较 治疗前，两组患者症状体征评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者症状体征均较治疗前改善，且观察组关节疼痛评分及晨僵时间均少于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者症状体征情况比较(x±s)

组别n活动障碍(分)治疗前治疗后t值P值晨僵时间(min)治疗前治疗后t值P值观察组451.83±0.331.07±0.2212.855<0.00150.53±17.6618.29±9.1610.871<0.001对照组451.86±0.271.19±0.1714.087<0.00151.62±18.1530.18±12.116.5920.008 t值0.4722.8950.2895.253P值0.6930.3520.7710.004

2.4 两组患者临床疗效比较 观察组患者显效12(26.7%)、进步19(42.2%)、有效12(26.7%)、无效2(4.4%)，治疗总有效率为43(95.6%)，对照组分别为5(11.%)、21(46.7%)、9(20.0%)、10(22.2%)及35(77.8%)，观察组患者治疗总有效率高于对照组(χ2=0.615，P=0.013)。

3 讨 论

RA患者的主要病理特征之一是各种炎症因子水平地升高，而由Th17分泌的IL-17作为一种促炎症细胞因子，在RA发病早期即可通过上调诱导型氧化亚氮合酶促进关节软骨细胞释放一氧化氮，诱导基质金属蛋白酶1,3,13、环氧化酶-2、基质降解酶以及IL-6、IL-1的表达，参与骨侵蚀，促进慢性炎症的发生[4-5]。刘志华等[12]研究发现，RA患者血清IL-17水平升高，并认为IL-17是判断RA病情程度的重要指标。Kirkham等[13]研究表明，滑膜中IL-17的mRNA水平可预测关节破坏的严重程度，而降低炎症因子水平可以改善RA的病情[14]。有研究显示，植物提取物多酚有抗氧化、抗炎、抗恶性细胞增生和免疫调节的效果，能抑制胶原诱导的关节炎小鼠Th17和B细胞的功能，从而降低TNF-α、IL-1和IL-6等多种细胞因子的表达，缓解疾病症状[7-8]。辅酶Q10是天然的抗氧化剂和自由基清除剂，Sanoobar等[15]研究发现，RA患者以500mg/d剂量补充辅酶Q1012周后，TNF-α和IL-6表达水平降低。Lee等[16]发现与60 mg/d的辅酶Q10相比，给予150 mg/d 辅酶Q10可以降低RA患者IL-6水平。Sachdanandam[17]发现100 mg/d 辅酶Q10联合三氧苯胺治疗可以降低乳腺癌患者TNF-α和IL-6的水平。本研究结果显示，治疗后观察组患者IL-17、TNF-α表达水平均低于对照组(均P<0.05)，与上述研究结果相似，提示辅酶Q10可以显著地抑制RA患者IL-17、TNF-α的表达，从而有助于缓解患者的症状。

丙二醛是评价机体氧化应激的指标，在RA患者中呈高表达，其引起的氧化应激可以诱发体内炎症反应，促进Th17等炎症细胞的活化和诸多促炎症细胞因子如TNF-α、IL-17和IL-6等的产生，对RA的发生发展有重要影响，与疾病的严重性密切相关[18]。降低RA患者体内丙二醛水平，可以缓解机体的炎症反应。Lee等[19]发现每天给予150 mg的辅酶Q10可以降低冠心病患者的丙二醛水平。Singh等[20-21]的研究也证实给予心脏病患者每天补充120 mg辅酶Q10可降低丙二醛表达水平。Sanoobar等[13]给予RA患者每天补充500 mg的辅酶Q10，12周后发现患者血浆丙二醛的水平下降，但TAC水平并未受到影响。本研究结果显示，治疗后观察组丙二醛水平低于治疗前及对照组(均P<0.05)，与上述研究结果相似，提示辅酶Q10可以抑制RA患者丙二醛的表达，从而促进患者临床症状的缓解。本研究还显示，治疗后，观察组血沉、IgM、CRP水平低于对照组，且治疗总有效率高于对照组(均P<0.05)，提示辅酶Q10可以抑制RA患者促炎症细胞因子的产生，减轻氧化应激，缓解临床症状，提高疗效。

综上所述，在常规治疗基础上，联合使用辅酶Q10可以降低RA患者促炎症细胞因子水平，减轻氧化应激，提高疗效。但本研究样本量较小，相关结果还需进一步研究证实，且本研究补充辅酶Q10后未对体内辅酶Q10水平进行检测，30 mg/d 辅酶Q10的补充是否是最佳剂量还有待考量。