张 蕾

辽宁省辽阳市中心医院口腔科（辽阳111000）

口腔扁平苔藓（Oral lichen planus，OLP）是一种好发于口腔颊、舌等处黏膜组织的非感染性慢性炎症性疾病，且发病多呈现对称性。通常女性OLP发病率高于男性，尤其在更年期女性发病率更高。OLP通常反复发作，迁延不愈，不仅影响患者口腔功能，且会造成心理困扰，严重影响生活质量［1］。尤其是糜烂型OLP，剧烈的疼痛甚至给患者造成心理阴影；此外，OLP长期不愈还存在癌变风险［2］。OLP 发病原因复杂，目前临床认为其可能与炎症、免疫、心理等因素相关，故西医治疗多用糖皮质激素和免疫抑制剂等，但容易复发，且长期使用副作用大［3］。中医将OLP归属于“口癣”、“口破”，认为其多为本虚标实、虚实掺杂所致，病邪主要与瘀、湿、热等有关，并以此将其分为不同证型。气滞血瘀证是OLP主要中医证型，本研究以此类患者为研究对象，探究血府逐瘀汤联合糖皮质激素在该类患者临床治疗中的应用效果和可能作用机制。

资料和方法

1 一般资料 选择2017年10月至2019年10月在本院接受诊治，且被确诊为气滞血瘀糜烂型OLP患者86例为研究对象。选择硬币投掷的方式对入选病例分组。对照组：41例中男性18例，女性23例；年龄23～64岁，平均（46.39±8.92）岁；病程1～24 个月，平均（11.05±5.59）个月。研究组：45例中男性19例，女性26例；年龄26～63 岁，平均（48.83±7.82）岁；病程2～24个月，平均（10.27±5.59）个月。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究有可比性。病例纳入标准：符合糜烂型OLP诊断［4］及中医气滞血瘀证型分型标准［5］，且经临床症状体征和病理检查确诊；年龄≥18岁；急性发病入院诊治；近3个月内未使用过糖皮质激素类药物。排除标准：视网膜病变；肝功能和肾上腺皮质功能不全；病毒感染；对研究所用药物过敏；口服中药汤剂恶心、口吐严重，影响研究；孕期或哺乳期。

2 治疗方法 患者入院后彻底清除口腔不良刺激物，接受牙周洁治，呋喃西林漱口水漱口。

2.1 对照组：接受单纯西药治疗，泼尼松（国药准字H33021207），5 mg／次，1次／d，待口腔黏膜充血糜烂症状消失后，停止使用，改用复方甘草酸片（国药准字H20093006），2片／次，3次／d。选用复方皮质散进行局部涂敷，1%碳酸氢钠溶液局部含漱。

2.2 研究组：在对照组基础上服用血府逐瘀汤治疗。血府逐瘀汤主方，桃仁12 g，生地黄、当归、红花、牛膝各9 g，枳壳、赤芍各6 g，桔梗、川芎各5 g，柴胡、甘草各3g。随证加减：大便秘结，口渴，纳差乏力，口腔黏膜溃疡相互融合，边缘突起，周围充血，剧烈疼痛者重用桃仁和红花，加黄芩、龙胆草、知母和泻泽；口腔溃疡为米粒炎或呈不规则状，且口黄色假膜，假膜剥落易出血，女性月经不调，瘀块腹痛，加郁金、丹参和延胡索；口苦咽燥，舌红，重用生地黄、赤芍和当归，加用枣仁、女贞子和熟地黄等。1剂／d，加水煎煮至200～300 ml，分早晚服用。两组均4周为1个疗程，持续治疗3个疗程，期间注意饮食清淡。

3 疗效评价标准 ①疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估两组用药前后口腔疼痛程度：无痛=0分、轻度=1～3分、中度=4～6分、重度=7～9分、剧痛=10分。②测定两组治疗前后口腔黏膜；灰白花斑、充血糜烂和溃疡等症状面积。③SA-6000全自动血流变测试仪测定两组患者治疗前后血液流变性指标血浆黏度（PV）、血沉（ESR）、纤维蛋白原（Fib）和1min血小板聚集率（PAG）。④CytoFLEX 流式细胞仪用以测定两组患者治疗前后细胞免疫指标（T 淋巴细胞亚群，散射比浊法测定其体液免疫指标（Ig M、补体C3），Ig M 试剂盒购自于上海斐凡信息技术有限公司；补体C3试剂盒购自于上海希亚克诊断用品有限公司。

依据文献报道［6］中的口腔扁平苔藓临床效果评价标准对两组持续治疗3个疗程的效果进行评价：显效，口腔黏膜充血糜烂、溃疡、疼痛等症状体征完全消失，灰白花纹无或轻微；有效，口腔黏膜充血糜烂、溃疡面积缩小，疼痛减轻，灰白花纹缓解；无效，口腔黏膜充血糜烂、溃疡症状无变化，疼痛无缓解，甚至加重。

4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计学软件为数据进行分析。计量资料和等级资料以［例（%）］表示，组间比较分别行χ2检验和秩和检验；计量资料以表示，比较行t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床效果比较 治疗3个疗程后，研究组显效21例（46.67%）、有效23例（51.11%）、无效1例（2.22%）；对 照 组 显 效8 例（19.51%）、有 效24 例（58.54%）、无效9例（21.95%）。研究组临床效果显著优于对照组，差异具有统计学意义（Z=3.312，P＜0.01）。

2 两组用药前后口腔疼痛和黏膜症状变化比较治疗前，两组VAS评分和口腔黏膜灰白花纹、充血糜烂和溃疡面积间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组VAS评分明显下降，灰白花纹、充血糜烂和溃疡面积均明显缩小（P＜0.01）；且研究组VAS 评分和灰白花纹、充血糜烂和溃疡面积明显小于对照组（P＜0.01）。见表1。

3 两组药用治疗前后血液流变性和血小板聚集率变化比较 治疗前，两组血液流变性指标PV、ESR、Fib和1minPAG 间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，对照组上述血液流变性指标值和1minPAG 未出现明显变化，研究组均明显下降（P＜0.01）；且研究组上述血液流变性指标值和1minPAG均明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。

4 两组用药治疗前后细胞和体液免疫指标变化比较 治疗前，两组细胞免疫指标CD3+、CD4+、CD4+／CD8+和体液免疫指标Ig M、补体C3间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组CD3+、CD4+、补体C3水平明显上升，CD4+／CD8+和Ig M 水平明显下降（P＜0.01）；且研究组上述细胞免疫和体液免疫指标值变化均显著优于对照组（P＜0.01）。见表3。

表1 两组用药治疗前后口腔疼痛和黏膜症状变化比较

表1 两组用药治疗前后口腔疼痛和黏膜症状变化比较

组 别 n 时 间 VAS（分） 灰白花纹（cm2） 充血糜烂（cm2） 溃疡（cm2）对照组 41 治疗前6.27±1.43 5.36±1.22 3.87±0.85 2.66±0.42治疗后 2.63±0.67 2.17±1.09 2.02±1.08 1.18±0.31研究组 41 治疗前 6.80±1.27 5.31±1.35 3.65±0.81 2.71±0.43治疗后1.23±0.60 0.78±0.74 1.19±0.48 0.48±0.31

表2 两组用药治疗前后血液流变性和血小板聚集率变化比较

表2 两组用药治疗前后血液流变性和血小板聚集率变化比较

组 别 n 时 间 PV（mPa·s） ESR（mm／h） Fib（g／L） 1minPAG（%）对照组 41 治疗前1.99±0.66 25.99±6.75 4.78±1.06 45.34±11.43治疗后 1.73±0.69 23.36±6.04 4.39±0.89 43.78±7.54研究组 41 治疗前 2.02±0.66 26.07±6.68 4.85±1.03 44.84±10.79治疗后1.48±0.35 15.92±5.43 3.01±0.58 32.26±6.27

表3 两组用药治疗前后细胞和体液免疫指标比较

表3 两组用药治疗前后细胞和体液免疫指标比较

组 别 n 时 间 CD3+（%） CD4+（%） CD4+／CD8+ Ig M（g／L） 补体C3（g／L）对照组 41 治疗前 56.71±6.26 31.95±4.47 1.62±0.83 1.73±0.52 0.851±0.251治疗后 60.35±5.83 35.25±4.58 1.50±0.36 1.51±0.46 0.993±0.278研究组 45 治疗前 55.89±6.22 32.13±4.35 1.69±0.81 1.77±0.54 0.872±0.246治疗后 65.04±5.75 40.84±5.05 1.33±0.31 1.31±0.35 1.212±0.298

讨 论

气滞血瘀证型OLP 患者口腔黏膜主要表现为灰白斑网花纹、溃疡、充血糜烂，或伴有色素沉着、大便干结、疼痛、口苦咽燥、尿黄、女性月经量少等。糖皮质激素是临床使用较广泛的治疗OLP的药物，可与体内相应受体特异性结合，可通过减少组胺、IL-2、TNF-α等炎症介质释放、渗出，促进炎症细胞聚集并消除，抑制黏膜部位毛细血管收缩作用等，发挥较好的抗炎、抗免疫反应等作用［7］。糖皮质激素在OLP 治疗中短期效果较明确，但停药后易发生病情反复。

中医辨证研究发现，糜烂型OLP 患者舌质暗红、舌边淤血齿痕、舌体胖大、舌苔薄黄，舌尖可见小瘀点，为机体湿热邪毒聚集，导致脉络瘀阻、气滞血瘀而至，临床治疗当以活血化瘀、清热解毒为主。血府逐瘀汤中桃仁、当归、红花、牛膝、川芎、枳壳活血补血行气；配伍生地黄、赤芍，加强凉血消斑之功效；柴胡清虚热，与桔梗、枳壳配伍可发挥疏肝解郁理气之功效，促使机体气血运行舒畅；甘草调和诸药之功效。本研究结果显示，治疗3 个疗程后，研究组临床效果总体优于对照组，患者口腔VAS评分和口腔黏膜主要症状面积明显小于对照组，与黄先菊等［8］采用补气活血汤联合糖皮质激素治疗OLP的临床效果相一致。可见，血府逐瘀汤联合糖皮质激素治疗气滞血瘀证糜烂型OLP 疗效较好。研 究 组 血PV、ESR、Fib、1minPAG、CD4+／CD8+和Ig M 水平均明显低于对照组；CD3+、CD4+、补体C3水平明显高于对照组。表明，血府逐瘀汤联合糖皮质激素治疗可有效降低血液黏度，抑制血小板聚集，改善血液微循环，增强机体细胞免疫功能，纠正体液免疫紊乱状态，这可能也是研究组临床效果优于对照组的主要原因。现代药理研究发现，桃仁、红花、当归、川芎不仅具有抗PAG 聚集的作用，且有免疫调节作用。桃仁、柴胡及其提取物对机体免疫系统功能具有双向调节作用［9-10］；红花和川芎嗪等均对细胞介导免疫功能具有显著促进作用［11］；当归具有增强巨噬细胞分泌功能和机体免疫功能的功效，当归多糖可引起T 淋巴细胞增殖、增强NK 细胞活性、促进Ig M 和IgG 及补体C5合成、抑制IL-2释放［12］；牛膝多糖即可增强NK细胞活性和巨噬细胞吞噬作用，且具有激活细胞和体液免 疫 应 答 的作用，提 高IgG1、IgG2、IgG2b抗体 效价［13-14］。针对OLP 发病机制研究显示，OLP 患者细胞免疫状态低下，体液免疫机制紊乱，主要表现为机体CD3+、CD4+显著减少，B 淋巴细胞活性增强，免疫球蛋白分泌增加，C3补体系统激活等［15-16］。故在使用糖皮质激素基础上，采用中医辨证疗法，加用血府逐瘀汤，不仅可增强糖皮质激素的抗炎作用，且可通过改善血液循环，调节机体细胞和体液免疫状态，更好的治疗疾病。

综上所述，血府逐瘀汤联合糖皮质激素治疗气滞血瘀证糜烂型OLP急性期疗效较好，可有效改善口腔黏膜症状，缓解口腔疼痛，其机制可能与改变血液流变性，抑制血小板聚集，调节机体免疫功能等有关。