王海东，李宁侠，李建华，唐小璐，李 江，董恒利△

1.西安医学院第二附属医院检验科，陕西西安 710038;2.西安医学院第二附属医院神经外科，陕西西安 710038;3.延安大学咸阳医院输血科，陕西咸阳 712099

乙型肝炎病毒感染导致的肝炎是临床常见的肝病之一，虽然我国积极推广乙型肝炎疫苗，但乙型肝炎在我国的发病率仍较高[1]。慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒持续感染导致的，在其转归过程中，会历经肝纤维化，并会进一步引发肝衰竭、肝硬化及肝癌等重大病症，对患者的生命健康构成严重危害[2]。研究表明，肝纤维化具有可逆性，及时逆转肝纤维化可有效控制病情[3]。因此，寻找有效方法对肝纤维化程度进行准确评估对CHB的治疗及病情控制具有重要意义。目前临床诊断肝纤维化的首要方法是肝组织病理学检测，该方法需进行肝脏穿刺，易造成肝部侵袭性损伤，且存在主观局限，造成肝纤维化的错位分级[4]。瞬时弹性成像、APRI评分及FIB-4指数等诊断方法虽无创，但准确度不高，且无法应用于疗效判断及随访。随着技术的不断发展，血清学检测因具有快速、准确、无创、易操作等优势而被广泛应用于多种疾病的诊断及病情监测中[5]。寻求准确有效的血清学检测指标对肝纤维化程度进行评估对CHB的治疗及病情监测极其重要。白细胞介素(IL)-17、IL-35均是炎症介质，在炎性反应的调控中具有重要作用，补体C3、补体C4是补体中最为重要的酶活性球蛋白，在机体免疫调节中发挥重要作用[6]。但鲜有报道联合检测CHB患者血清IL-17、IL-35及补体C3、补体C4水平并研究其与肝纤维化程度的关系。本研究通过比较CHB患者与体检健康者外周血IL-17、IL-35及补体C3、补体C4的表达来分析以上指标与肝纤维化程度之间的关系，旨在为CHB的防治及病情评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集西安医学院第二附属医院2019年1月至2020年2月收治的110例符合纳入及排除标准的CHB患者作为观察组，其中男63例，女47例；年龄20～68岁，平均(37.19±8.19)岁；高血压32例，糖尿病19例；饮酒67例。另选择西安医学院第二附属医院同期的100例体检健康者作为对照组，男55例，女45例；年龄21～71岁，平均(38.02±7.93)岁；高血压28例，糖尿病16例；饮酒52例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经西安医学院第二附属医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]中的诊断标准；(2)血清乙型肝炎表面抗原呈阳性，且持续时间>6个月；(3)影像学检查提示肝组织炎症性病变；(4)有完整的肝纤维化分级与肝炎活动度评估的临床资料；(5)对本研究知情并签署同意书。排除标准：(1)其他类型嗜肝病毒感染；(2)合并原发或转移性肝癌；(3)脂肪肝及酒精性、药物性或自身免疫性肝炎；(4)血吸虫、肝血管瘤等其他病因导致的肝脏慢性病变。

1.2方法 所有受试者均在入组后采集空腹肘静脉血5 mL，离心收集血清，后采用酶联免疫吸附试验检测血中IL-17、IL-35水平，并采用免疫比浊法检测受试者血清中补体C3和补体C4水平。观察组均采用肝穿刺活检，患者采取左侧卧位或平卧位，在B超引导下选择进针途径和穿刺点，后取出2～3条肝组织，置入10%甲醛溶液中固定送检，采用Metavir评分对肝纤维化程度进行判断，F0：无纤维化；F1：局限性汇管区纤维增生，可见明显的小叶和窦周内纤维化；F2：纤维化扩大至汇管区，伴随出现肝小叶结构保留，纤维间隔形成；F3：无肝硬化但纤维间隔形成伴小叶结构紊乱；F4：早期纤维化。

2 结 果

2.1受试者血中IL-17、IL-35、补体C3、补体C4水平检测结果 观察组血中IL-17、IL-35水平明显高于对照组(P<0.05)，观察组血中补体C3及补体C4水平明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 受试者血中IL-17、IL-35、补体C3、补体C4水平检测结果

2.2不同肝纤维化程度患者血中IL-17、IL-35、补体C3、补体C4水平检测结果 不同纤维化程度患者血中IL-17、IL-35、补体C3、补体C4水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中F0期患者血中IL-17、IL-35水平低于F1～F2期和F3～F4期患者(P<0.05)，F1～F2期患者血中IL-17、IL-35水平低于F3～F4期患者(P<0.05)；F0期患者血中补体C3、补体C4水平高于F1～F2期和F3～F4期患者(P<0.05)，F1～F2期患者血中补体C3、补体C4水平高于F3～F4期患者(P<0.05)，见表2。

表2 不同肝纤维化程度患者血中IL-17、IL-35、补体C3、补体C4水平检测结果

2.3IL-17、IL-35、补体C3、补体C4水平与肝纤维化的关系 血中高IL-17及IL-35水平是CHB患者肝纤维化的独立性危险因素(P<0.05)，血中高补体C3及补体C4水平是CHB患者纤维化的独立性保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 IL-17、IL-35、补体C3、补体C4水平与同肝纤维化程度关系

3 讨 论

肝纤维化是CHB演变为肝硬化及肝癌的必经过程，早期肝纤维化具有可逆性，及时的治疗对病情的控制具有重要意义。因此，肝纤维化的准确诊断对CHB的治疗具有重要指导意义[8]。目前临床评估肝纤维化的“金标准”是肝脏病理检查，然而此方法有创，存在取材及读片误差，且不可重复。瞬时弹性成像作为一种无创方法也受多种因素的影响而具有局限性。近年来，血清学检测技术不断发展，人们发现了许多疾病的血清标志物。基于此，学者们开始寻找肝纤维化的血清学指标，以期为无创有效诊断提供参考[9]。

IL-17与IL-35均是炎症介质，在组织的浸润损伤中发挥重要作用。IL-35是由调节性T细胞分泌的炎症因子，有研究表明其与免疫性疾病具有一定联系，且CHB患者血清IL-35水平明显高于健康者[10]。乙型肝炎病毒感染造成的机体免疫功能紊乱是CHB肝损伤的主要原因，因此免疫功能在肝纤维化的发生发展中具有重要意义[11]。补体是机体具有酶活性的球蛋白，在内环境维护、免疫调控、免疫性疾病损伤介导及抗病原菌中发挥重要作用[12]。在30多种补体蛋白中，补体C3、补体C4与补体总体水平呈现一致趋势，可以提示整体补体系统的功能状态，进而能够准确反映机体免疫状态[13]。至少90%的人体免疫因子来源于肝脏，血液中多数蛋白质的合成主要在肝细胞中进行，当CHB患者出现肝损伤后，补体C3、补体C4的合成受到影响，从而导致血清补体C3、补体C4水平降低[14]。此外，乙型肝炎病毒的持续感染引发免疫应答反应，激活补体系统，补体C3、补体C4消耗增加，血清补体C3、补体C4水平进一步下降。有研究表明，血清补体C3、补体C4的水平与CHB病情的严重程度密切相关，补体C3、补体C4水平越低，病情越严重[15]。

本研究结果显示，相较于健康对照者，CHB患者血中IL-17、IL-35水平明显升高，且补体C3、补体C4水平明显降低。对不同肝纤维程度患者血中各指标进行分析发现，随着患者肝纤维化程度加重，其血中IL-17、IL-35水平也随之明显升高，补体C3及补体C4水平随之降低。此外，本研究采用Logistic回归模型分析，结果显示，IL-17、IL-35、补体C3、补体C4水平均是肝纤维化的独立性影响因素，其中高IL-17及IL-35水平为危险因素，高补体C3及补体C4水平为保护因素。分析认为，IL-17及IL-35是机体内重要的炎症介质，随着CHB患者病情加重，其血中IL-17及IL-35水平也明显升高，可抑制效应性T细胞并导致调节性T细胞增殖，进而加重免疫损伤，导致恶性循环，患者则会出现肝纤维化程度加重。补体C3及补体C4是有效评估机体体液免疫的指标，当出现肝细胞损伤时，患者血清中补体C3及补体C4水平降低，提示体液免疫失衡，随着患者病情加重，血清中补体C3及补体C4水平进一步降低，提示肝纤维化程度加重。

综上所述，CHB患者外周血中IL-17、IL-35水平明显升高，补体C3、补体C4明显降低，患者血中IL-17、IL-35、补体C3及补体C4是CHB患者肝纤维化的独立性影响因素。但本研究并未对患者进行长期随访，有待后续深入研究分析。