邹海，李慧洋，张有志，夏敬文，章鹏，熊万峰，陈澍，陈轶坚，鹿斌，罗忠光，李圣青

(复旦大学附属华山医院1.呼吸与危重症医学科；2.心血管内科；3.感染科；4.抗生素研究所；5.内分泌科；6.消化内科，上海 200040)

截至2020年2月12日24：00，全国确诊新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)患者合计52 526例，其中重症8 030例[1]。针对重症患者实施及时有效的救治是降低本次疫情病死率的关键。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版)建议危重症病例尽早收入重症监护室(intensive care unit，ICU)治疗[2]，然而，目前对ICU已收治的重症患者，除给予支持治疗外，尚无可以显著抑制疾病进展的特效药。根据以往重症NCP患者的救治经验，笔者提出针对本次新型冠状病毒感染的重症NCP患者进行救治的“华山模式”，其目的是针对重症患者的个体情况，通过完整的治疗流程，改善患者症状，提高救治成功率。

1 重症NCP患者救治的“华山模式”

“华山模式”见图1，旨在通过多器官支持、大剂量丙种球蛋白冲击、大剂量糖皮质激素抗炎、抗凝等多种支持治疗措施，纠正并恢复患者的病理生理状态及功能，从而达到控制病毒、治愈患者的目的。

2 多器官支持

既往研究发现，病毒感染患者可出现多器官功能衰竭[3]，本次新型冠状病毒感染的重症NCP患者也出现多器官损伤表现，因此，多器官支持治疗(multiple organ support therapy，MOST)减轻人体各器官的损伤是治疗重症患者的首要措施之一。

图1 重症NCP患者救治的“华山模式”模式图

Fig.1“HuashanPattern”forthetreatmentofsevereNCPpatients

2.1心脏损伤的支持 病毒感染心肌后，免疫细胞浸润并释放促炎和促纤维化细胞因子，损伤心肌导致病毒性心肌炎[4]。同时，获得性免疫细胞持续性增殖，可引起心力衰竭[5]。因此，重症患者需要改善心肌细胞代谢，维持心肌细胞收缩。营养心肌治疗可以改善心肌细胞代谢，增强心肌细胞的收缩功能，因此可用于病毒感染后的心脏支持治疗[6]。曲美他嗪能够保护心肌细胞的代谢功能，维持细胞内环境稳定；极化液可以使受累的心肌细胞恢复细胞膜极化状态，调整房室传导；此外，有实验证实，心血管药物曲美他嗪具有抑制病毒增殖的作用[7]，因此，建议重症感染患者口服盐酸曲美他嗪片，并静脉滴注极化液改善心脏损伤情况。

2.2肝脏损伤的支持 SARS-CoV可破坏肝细胞的正常周期，导致过度增殖状态和细胞周期阻滞，最终引起肝功能受损[8]。改善肝功能损伤同样也可以起到对抗重症病毒感染的作用。甘草酸及其衍生物具有改善肝功能异常的作用和抗病毒活性[9]，因此复方甘草酸苷是临床应用于重症感染患者肝脏支持的良好选择。还原性谷胱甘肽可保护肝脏细胞免于损伤，也可应用于重症感染患者肝脏损伤的支持治疗。

2.3肾脏损伤的支持 病毒与免疫系统的相互作用可引起肾小球肾炎等肾损伤[10]，此外应用具有肾毒性的抗病毒药物也会损伤肾脏[11]。因此在重症患者中应当采取相应措施维持肾脏功能，减轻肾脏损伤，避免病毒直接或间接引起的肾衰竭[12-13]。面对肾功能异常患者，根据患者的实验室检查结果，有针对性地利尿扩容，纠正水电解质紊乱和代谢性酸碱平衡紊乱，必要时可行肾脏替代治疗。

2.4呼吸支持 氧疗可改善肺功能，减轻低氧血症和呼吸窘迫，进而纠正呼吸性酸中毒。对重症患者进行呼吸支持后，应当根据症状是否缓解，调整呼吸支持措施。重症NCP患者首先使用高流量通气，高流量设置标准：氧浓度70%～80%，流量40～50 L·min-1，设置氧浓度最高为100%。如无法纠正低氧，可使用无创呼吸机两个模式，持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)和双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP)模式。吸气压1.0～1.5 kPa，呼气压力0.5～0.8 kPa，吸入氧浓度最高可达100%。如仍无法纠正，可使用有创呼吸机，气管插管(更安全)，采用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式，根据理想体质量，采用肺保护性通气策略，潮气量4～6 mL·kg-1，吸气平台压不超过3.0 kPa，呼气末正压通气(positive endexpiratory pressure，PEEP)设置1.0～1.2 kPa，最高吸入氧浓度100%，维持指脉氧88%～95%。是否上体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)由专家组讨论决定[2]。

3 丙种球蛋白

丙种球蛋白可以用于治疗多种自身免疫性和炎症反应性疾病[14]，也可应用于MERS-CoV等病毒感染[15]。对于重症感染患者，可以根据病情进展合理应用大剂量丙种球蛋白冲击抑制新型冠状病毒增殖扩散，避免多器官损伤恶化。重症患者依据病情可酌情早期使用静脉注射用人免疫球蛋白0.25 g·kg-1·d-1，疗程5～7 d。

4 糖皮质激素

病毒本身引起的过度免疫反应会导致炎症因子风暴，从而引起器官组织损伤，有时这种组织损伤是致死性的[16]。在对重症患者进行诊治时，临床医师可酌情使用糖皮质激素，以避免患者出现炎症因子风暴综合征。但是，过度应用糖皮质激素会引起免疫功能抑制，同时糖皮质激素也会诱发机体高凝状态[17]，导致病毒感染和凝血功能亢进成为抗炎的副作用，因此临床应用糖皮质激素时必须密切关注患者临床症状、实验室检查及肺部等器官的影像学改变，据此调整糖皮质激素应用方案，在症状得到控制后应尽快停止糖皮质激素的使用。重症患者应早期使用甲泼尼龙，剂量为40 mg，qd，iv，疗程5～7 d。

5 抗凝治疗

既往研究和临床数据均显示，冠状病毒可以通过炎症因子促进凝血功能亢进[18-20]，而凝血功能亢进也有助于病毒的免疫逃逸，促进病毒的扩散[21]。因此，对重症患者进行抗凝治疗可以减少微血栓形成，促进免疫系统对冠状病毒的识别，从而清除病毒和被感染的细胞，也可避免可能出现的肺栓塞。重症患者在没有出血禁忌证的条件下，均应预防肺血栓栓塞的发生，包括药物预防与机械预防等措施。药物预防首选低分子肝素，如果患者存在轻、中度肾功能不全，低分子肝素可适当减量，如果存在重度肾功能不全，则禁用低分子肝素，换用普通肝素。如果患者存在肝素诱导血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)，可考虑换用磺达肝葵钠或口服利伐沙班预防性抗凝。对于有高出血风险患者可暂时采用机械预防措施，待患者出血风险下降，再启动药物预防。此外，还应积极纠正患者的合并症及并发症，以防这些症状加重患者的凝血功能亢进。

6 总结

新型冠状病毒感染的重症NCP患者需要及时而准确的治疗方案，但是迫于时间限制，目前暂无针对这种NCP的有效治疗手段或药物。因此，笔者提出以多器官支持治疗为主，辅以抗炎抗凝治疗的“华山模式”，以此救治重症NCP患者。这种通过对患者进行对症支持治疗纠正病理生理状态，调整免疫系统功能，促使机体清除病毒及受累细胞的治疗手段，对于挽救重症患者生命、提高新型冠状病毒感染治愈率而言有着重要意义。鉴于重症患者在全部确诊患者中占有较高的比例，目前在研制有效药物的同时，着手研究危重患者综合治疗体系，对提高NCP的救治成功率具有重要意义。