赵建平

(华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科，武汉 430030)

为规范重型及危重型新型冠状病毒肺炎(COVID-19)临床诊疗，提高救治成功率，降低病死率，在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[1]及国家卫生健康委《“新型冠状病毒感染的肺炎”重型及危重型诊疗方案(试行第一版)》基础上，特制订此诊疗方案。

1 适用人群

符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》中重型和危重型及普通型(具有发展为重症的高危因素)诊断标准的患者。

1.1普通型(具有发展为重症的高危因素) 高危因素为下列任何一条：①持续高热；②高龄；③有严重基础疾病；④肺部CT两次对比进展迅速。

1.2重型 符合下列任何一条：①呼吸窘迫，呼吸率(RR)≥30次·min-1；②静息状态下指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3危重型 符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需重症监护室(ICU)监护治疗。

重症及危重型新型冠状病毒肺炎诊疗流程图见图1。

图1 重症及危重型新型冠状病毒肺炎诊疗流程图

Fig.1Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithsevereorcriticalnovelcoronaviruspneumonia

2 重症及危重症患者诊疗

2.2普通型(具有发展为重症的高危因素)的治疗 普通型后期病情加重，如出现持续高热，呼吸困难等，则予以鼻导管给氧，指脉氧监测，以及小剂量糖皮质激素治疗(甲泼尼龙40 mg·d-1，2～3 d后减为20 mg·d-1，总疗程约5 d)，抗病毒治疗(洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg，每次2片，bid，α-干扰素500万U +灭菌注射用水2 mL，雾化吸入，bid)，根据患者临床和影像学表现，如考虑合并细菌感染，合理选择抗菌药物及对症支持治疗。

关于糖皮质激素和抗病毒治疗等药物的使用，目前临床研究证据并不充分，但基于临床经验和个案报道而推荐。重型和危重型糖皮质激素和抗病毒治疗同样基于临床经验等推荐，见图2。

图2 普通型新型冠状病毒感染肺炎患者(具有发展为重症的高危因素)的诊疗流程图

Fig.2Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithcommontypenovelcoronaviruspneumonia(withsomehighriskfactorstodevelopintoservetype)

2.3重型的治疗 鼻导管或面罩给氧可以纠正缺氧，建议：①糖皮质激素(甲泼尼龙40～80 mg·d-1，分次给药，每2～3 d根据症状、体温等逐步减量或者停用。如：每天用40 mg，bid；2～3 d后20 mg，bid；最后20 mg，qd。总时间5～7 d)；②抗病毒治疗(洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg，每次2片，bid，α-干扰素500万U+灭菌注射用水2 mL，雾化吸入，bid)；③静脉用抗菌药物；④保护和修复气道(盐酸氨溴索300 mg·d-1，静脉滴注)及其他支持治疗。

需要经鼻高流量或无创呼吸机通气：①监测动脉血气，体温；②糖皮质激素(甲泼尼龙80～160 mg·d-1，分次给药，每2～3 d根据症状、体温等逐步减量，具体减量见轻度缺氧标准，总时间5～7 d)；③静脉用抗菌药物；④抗病毒治疗[阿比多尔0.2 g(每片0.1 g，2片)，tid，洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg，每次2片，bid，α-干扰素500万U +灭菌注射用水2 mL，雾化吸入，bid]；⑤保护和修复气道(盐酸氨溴索300 mg·d-1，静脉滴注)，营养支持及其他支持治疗。

图3 重型患者诊疗流程图

Fig.3Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithservenovelcoronaviruspneumonia

2.4危重型的治疗

2.4.1呼吸支持

2.4.1.1有创机械通气 有创机械通气治疗适应证：①<50岁、无基础疾病，无创呼吸机6～8 h后SpO2<90%；②>50岁、有基础疾病，无创呼吸机24～48 h后SpO2<90%。按照规范实施保护性机械通气：①肺复张，有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标时，可考虑肺复张治疗，肺复张前需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V曲线等；②俯卧位，对PaO2/FiO2<150 mmHg患者建议实施俯卧位通气。

2.4.1.2体外膜肺氧合(ECMO) 如果上述有创机械通气治疗不能改善危及生命的缺氧状态，有条件者，可以考虑ECMO治疗[2]。ECMO治疗适应证：常规机械通气无法改善的严重低氧血症；pH值<7.2；Murray肺损伤评分>2.5。有严重免疫抑制、无法恢复的神经系统损伤或呼吸系统恶性肿瘤、年龄>70岁者应慎重。禁忌证：任何无法使用全身抗凝药为绝对禁忌证。

2.4.2抗炎，减少炎症渗出 甲泼尼龙80～160 mg·d-1，分次给药；具体减量见轻度缺氧标准，总时间5～7 d。

2.4.3抗病毒治疗 洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg，每次2片，bid；α-干扰素500万U +灭菌注射用水2 mL，雾化吸入，bid。

2.4.4保护和修复气道 盐酸氨溴索300 mg·d-1静脉滴注。

2.4.5人免疫球蛋白 目前没有充分的循证医学证据支持人免疫球蛋白对新型冠状病毒有效，危重患者酌情应用。

2.4.6恢复期患者血浆 目前没有充分的循证医学证据支持应用恢复期患者血浆，如应用恢复期患者血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。

2.4.7对症支持治疗 根据患者综合情况进行对症支持治疗。

2.4.8合并休克的治疗 早期休克的临床表现包括：烦躁不安、面色苍白、发绀、冷汗、心率快、脉搏细速等，严重者可出现意识淡漠、点头呼吸、皮肤花斑、尿量减少(<0.5 mL·kg-1·h-1)等。

出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍然需要血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以及血乳酸浓度>2 mmol·L-1[3-4]。

2.4.8.1液体复苏 推荐在3 h内予以30 mL·kg-1体质量的晶体快速静脉滴注，液体复苏的目标为维持MAP≥65 mmHg，血乳酸明显下降。

复苏液体的选择可以选择：0.9%氯化钠注射液、平衡盐溶液等，必要时也可以使用白蛋白作为补充。

对于年龄>65岁或有基础心脏疾病的患者，液体复苏应更加谨慎。推荐使用补液实验或被动抬腿实验评估患者容量反应性，降低大量快速补液导致的急性左心衰竭等的风险[5]。

对于容量复苏后血流动力学仍然不稳定者，进一步的液体治疗策略应当在更为精细的血流动力学监测下进行，包括中心静脉压监测、有创动脉压监测、氧代谢分析、床旁B超及连续性脉搏指示的心输出量监测(PiCCO)等。

2.4.8.2血管活性药物的应用 推荐使用去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，其他可以选择多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等，也可使用垂体后叶素。

3 重症患者的整体护理

3.1生命体征监测与护理 ①严密监测患者生命体征变化。重点监测体温，呼吸节律、频率和深度及血氧饱和度等；②发热患者根据医嘱给予退热处理。使用退热药物后应密切监测体温变化和出汗情况；③使用无创呼吸机辅助通气患者，根据医嘱调节吸气压力、呼气压力和吸氧浓度等参数；④气管插管或气管切开的患者，需在实施三级防护措施下采用密闭式吸痰，做好人工气道管理。

图4 危重型患者诊疗流程图

Fig.4Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithcriticalnovelcoronaviruspneumonia

3.2心理评估与支持 ①评估患者认知改变、情绪反应和行为变化，给予患者心理调适等干预措施；②提供恰当情感支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心；③提供连续的信息支持，消除不确定感和焦虑情绪。

3.3病情观察与护理 ①观察患者意识及全身症状，如全身肌肉疼痛、乏力、食欲下降、腹泻等；②观察患者咳嗽、咯痰、胸闷、呼吸困难及发绀情况；③根据医嘱实施氧疗，并观察氧疗效果，及时调整给氧流量；④根据医嘱按时、按剂量正确给药，注意观察药物不良反应；⑤加强患者基础疾病的观察与护理，如高血压、糖尿病、慢性肾功能不良等；⑥预防并及时处理并发症，正确实施护理措施；⑦对生活不能自理的患者，做好日常生活护理；⑧落实皮肤护理，做好压力性损伤的预防与护理；⑨做好患者的健康指导，保证充分的睡眠及良好的心理状态；⑩记录24 h出入量，做好护理记录。

3.4营养支持与管理 ①加强营养支持，给予高热量高蛋白高维生素易消化的饮食；②重症患者根据医嘱给予肠内或肠外营养支持；③建议高蛋白、高维生素、高热量饮食，多补充新鲜蔬菜、水果、精瘦肉、牛奶等，食用肉类和蛋类要煮熟、煮透；④规律作息，保持充足睡眠，放松训练，舒缓情绪。