张耀光 缪之文 周忠良 薛 明 徐 玲

1 国家卫生健康委统计信息中心，100810 北京； 2西安交通大学公共政策与管理学院，710049 陕西 西安； 3 国家卫生健康委人才交流服务中心，100810 北京

县级公立医院既是我国农村三级医疗卫生服务网络的龙头，也是连接城乡医疗卫生服务体系的纽带，县级公立医院的发展和服务能力的提高是缓解“看病难、看病贵”的关键。2012年6月，国务院办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发〔2012〕33号)，在全国确定了311个县开展公立医院改革试点(以下简称第一批试点县)；2014年3月，国家卫生计生委、财政部等5部门联合印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》(国卫体改发〔2014〕12号)，进一步确定了700个试点县，同第一批试点县一起开展综合改革。2015年4月，国务院办公厅印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)，在全国全面推开县级公立医院综合改革。

县级公立医院改革的整体目标是破除以药补医机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；完善县域医疗服务体系，提高县级公立医院服务能力。试点实施后，各地开展了管理体制、补偿机制、财政投入、药品招采机制、医保支付方式、编制管理、人事制度、分配制度、资源纵向流动、分级诊疗等多方面地改革和探索。本研究利用多来源数据，对第一批试点县级公立医院在医疗资源、服务提供数量、费用控制等方面的效果进行分析，为制定相关政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

(1)全国卫生资源与医疗服务数据库。抽取2009—2015年县级公立医院卫生资源及医疗服务数据，包括人员数、卫生技术人员数、执业医师及注册护士数，门诊及住院服务提供情况，医院收入与支出情况。

(2)国家人口及经济统计数据。国家统计局分县人口数量、年龄结构、城乡结构、出生及死亡以及县级GDP数据。

1.2 方法

1.2.1分组及统计分析方法

2012年启动县级公立医院改革的311个县的全部县级公立医院为改革组；2015年4月前未开展县级公立医院改革县的全部县级公立医院为对照组。

使用倾向得分匹配法，调整改革县、对照县在基本情况(人口、经济)、医院发展状况(人力、设备、床位、服务量等)等的差异。借鉴实验研究中的“随机化”方法，利用倾向得分匹配为试点公立医院选择基线水平(所在县基本情况相近，医院规模及服务量接近)类似的对照，使其在改革实施前(2011年)具有较好的可比性，两类医院的差异仅在是否实施了公立医院改革，比较其在2015年的差异，分析公立医院改革试点的影响。两组间比较使用独立样本t检验。

1.3 主要指标

(1)医院资源指标，包括在岗人数、卫生技术人员数、执业医师数、注册护士数、实有床位数，10万元及以上设备数。

(2)服务提供指标，包括年诊疗人次数、年入院人次数、病床使用率、平均住院日。

(3)收入及支出指标，包括平均年收入、平均年政府补助收入及比例、药占比、平均年支出。

(4)次均费用指标，包括次均门诊费用、次均住院费用、日均住院费用。

2 结果

2.1 匹配前改革组与对照组基本情况

(1)县级基本情况。匹配前改革组县人口较多，经济较为发达，城镇化程度较高；匹配前对照组县规模小，经济发展较差，人口结构较为年轻，出生率较高，同时死亡率较低。

(2)县级公立医院基本情况。从改革前的基线数据看，匹配前改革组县级公立医院规模较大，无论是编制数、人员总数、执业(助理)医师数还是床位数、大型设备数均明显高于对照组；从服务提供情况看，匹配前改革组县级公立医院年诊疗人次数、年出院人次数、病床使用率均最高，平均住院日也较长；从收支情况看，匹配前改革组县级公立医院年均收入、年均支出、年人均人员经费支出以及药占比均高于对照组，但是政府拨款数额及比例低于对照组；从平均费用看，匹配前改革组县级公立医院次均门诊费用及日均住院费用均高于对照组。

上述分析显示，匹配前改革组与对照组在县级经济发展、人口结构，县级公立医院的资源、服务提供、收支与费用等方面存在明显差异，因此简单比较改革组与对照组在改革实施后的差异，并不能准确反映改革的效果。

2.2 匹配后改革组与对照组基本情况

为了消除匹配前改革组与对照组在县级人口、经济发展水平以及医院基本情况等方面的差异，采用倾向得分匹配的方法，为改革组选择适宜的对照。匹配变量包括各县人口数、县均GDP、60岁及以上老年人口比例、城镇人口比例、粗出生率、在岗职工总数及业务用房面积。

95.5%以上的改革组县级公立医院匹配到了可比的对照组县级公立医院。在匹配前，改革组和对照组在县均人口数、GDP、城镇人口比例、粗出生率等方面均存在明显差异(P<0.01)。经过匹配，纳入分析的改革组与对照组除县均人口数有一定差异外，其余指标均较为接近，基本上保证了匹配后两组县级公立医院所在县区社会、经济发展情况的可比性。见表1。

表1 匹配前后改革组与对照组县级基本情况

注：# 差异=改革组/对照组，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 改革前与改革后2组情况比较

2.3.1医疗资源情况变化

匹配后改革组县级公立医院的医疗资源增长幅度明显大于对照组，尤其是10万元及以上设备数和编制床位数。2011年匹配后改革组与对照组县级公立医院的平均编制数、卫生技术人员数量基本一致。2015年匹配后改革组县级公立医院的平均编制数明显增加，是匹配后对照组县级公立医院的1.18倍，在岗人员数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数以及注册护士数分别达到匹配后对照组的1.10、1.12、1.11和1.13倍，其差异均有统计学意义(P<0.01或<0.05)。改革实施前，匹配后改革组县级公立医院的床位数和10万元及以上设备数分别是匹配后对照组的98%和91%，到2015年，分别达到匹配后对照组的1.08和1.26倍，其差异均有统计学意义(P<0.01或<0.05)。见表2。

2.3.2服务提供情况变化

改革后的2015年，匹配后改革组县级公立医院的服务提供量明显增加，门诊服务增幅更加明显。2015年匹配后改革组县级公立医院年均诊疗人次数是匹配后对照组的1.25倍，差异有统计学意义(P<0.01)，年出院人次数是匹配后对照组的1.05倍。

表2 匹配后改革组、对照组县级公立医院 资源情况分析(各县均值)

注：# 差异=改革组/对照组，*P<0.05，**P<0.01。

2015年匹配后改革组县级公立医院病床使用率高于对照县，2011年匹配后改革组病床使用率略低于对照组，2015年两组县级公立医院病床使用率均略有降低，但匹配后改革组略高于对照组。

匹配后改革组县级公立医院平均住院日高于对照组，改革后均有所下降。2011年匹配后改革组县级公立医院病床平均住院日是匹配后对照组县级公立医院的1.06倍，2015年两组县级公立医院的平均住院日均有所降低，匹配后改革组降幅略低，2015年平均住院日是匹配后对照组公立医院的1.07倍。见表3。

表3 匹配后改革组、对照组县级公立医院服务提供情况分析(各县均值)

注：#差异=改革组/对照组，**P<0.01。

2.3.3收入与支出情况变化

匹配后改革组县级公立医院总收入及支出增加明显，增速高于匹配后对照组县级公立医院。2011年匹配后改革组县级公立医院的平均收入和支出分别是匹配后对照组的95%和96%，改革后，2015年匹配后改革组县级公立医院的平均收入和支出分别是匹配后对照组县级公立医院的1.12和1.13倍(P<0.01)。

匹配后改革组县级公立医院药占比明显下降，降速高于匹配后对照组县级公立医院。2011年匹配后改革组县级公立医院的药占比为匹配后对照组县级公立医院的1.08倍，改革后，药占比有所下降。

匹配后改革组县级公立医院政府财政补助收入占总收入的比例较2011年明显增加，但仍然低于匹配后对照县级公立医院。2011年匹配后改革组县级公立医院财政补助收入占年收入的比例为7.9%，2015年增长到9.6%，但是仍低于匹配后对照组县级公立医院(P<0.05)。见表4。

2.3.4医疗费用情况变化

2011—2015年，匹配后改革组县级公立医院次均门诊费用增速低于对照县组级公立医院。2011年匹配后改革组县级公立医院次均门诊费用略高于匹配后对照组，改革实施后的2015年次均门诊费用略低于匹配后对照组，但差别无统计学意义。

表4 匹配后改革组、对照组县级公立医院收入支出情况变化(各县均值)

注：#差异=改革组/对照组，*P<0.05，**P<0.01。

2011—2015年，匹配后改革组县级公立医院次均住院费用及日均住院费用增加，增幅与匹配后对照组县级公立医院基本一致。见表5。

表5 匹配后改革组、对照组县级公立医院 次均费用情况变化

注：#差异=改革组/对照组。

3 讨论

3.1 改革效果

(1)县级公立医院改革显著增加了医院的医疗资源。匹配后改革组县级公立医院的床位数、卫生技术人员数以及设备数等增长幅度高于未开展改革的匹配后对照组县级公立医院，尤其是编制床位数和10万元及以上设备数。卫生技术人员总数量增加的同时，人才队伍中的执业(助理)医师、注册护士数的增幅也大于对照组，显示人力资源情况有所改善，与部分典型地区的研究结果类似[1-2]。

(2)县级公立医院改革有效提高了县级公立医院的服务提供能力。2015年匹配后改革组县级公立医院的门诊量和出院人次数均比2011年增加，且增幅度高于匹配后对照组县级公立医院，与其他典型地区医院研究的结果基本一致[3-4]。在服务量增加的同时，平均住院日有所降低，降幅与对照组基本一致；随医院床位数增加，匹配后改革组县级公立医院病床使用率略有下降，但仍保持在90%左右，提示医院服务效率较高。

(3)县级公立医院次均费用继续增加。匹配后改革组县级公立医院门诊费用增幅低于匹配后对照组，但是住院费用未得到有效控制。改革实施后，伴随服务提供量迅速增加，医院总收入明显增加 ，但是次均住院费用及日均住院费用仍然保持较快增长，增长幅度略高于对照组县级公立医院。主要原因，一是费用控制方面仍需进一步加强[5]；二是由于县级公立医院服务能力提高，原来到县外住院的费用相对较高的患者回流[6]。

(4)匹配后改革组县级公立医院药占比降低，降幅大于匹配后对照组县级公立医院。县级公立医院改革调整医疗技术服务价格，取消药品加成，药品收入占总收入的比例明显降低，这与江苏等综合改革试点省的结果类似[7]，与匹配后对照组县级公立医院相比，降低幅度较大；政府投入占医疗收入的比例增加，但是匹配后改革组县级公立医院政府投入占总收入的比例仍低于匹配后对照组县级公立医院，其原因是匹配后改革组县级公立医院服务能力提高，服务量快速增加，医院总收入也随之快速增加；有研究显示，医改实施以来，县级医院对财政投入的依赖程度降低[8]。提示应进一步加大政府投入的力度。

3.2 政策建议

(1)强化县级公立医院的内涵建设。研究发现参与改革的县级公立医院规模扩大，服务量迅速增加，在下一步的改革中应进一步完善服务体系，提高服务水平；根据县域内病人的患病情况加强重点学科建设，以点带面，形成规模效应，进一步提升医院的医疗服务品牌，并在更大范围内提高医院医疗服务质量，逐渐形成良性发展循环，将外延式发展转变为内涵式发展，通过提高服务能力带动服务效果提高。

(2)进一步加强县级公立医院人才队伍建设。参与改革的县级公立医院卫生技术人员数有了明显增长，应进一步做好人才发展规划，制定科学、合理的人才发展战略。完善县级公立医院人才引进策略，探索适于县级公立医院人员的激励措施，留住优秀人才；完善县级公立医院人才评价制度，积极培养实用性人才。

(3)系统分析费用增长原因，有针对性地控制费用不合理增长。对县级公立医院次均住院费用增长的原因开展分析，明确费用增长机制，重点监控住院、检查、医用耗材等费用增长，加大对费用增速较快疾病诊疗行为的监管力度，控制医药费用不合理增长。