陈明君 樊留博 刘宝华 韩文胜

（1 临海市中医院康复科，临海317000；2温州医科大学附属台州医院康复医学科，台州318000；3 温州医科大学附属第二医院康复医学科，温州325035）

脑卒中后偏瘫侧肩痛是病人常见的并发症之一，其严重影响病人后期康复训练、上肢功能及日常生活活动能力的恢复。肩痛通常发生在脑卒中后2周至2个月内，发生率为30%～80%[1,2]。临床主要表现为偏瘫侧肩关节周围或局部压痛，被动活动甚至静止时疼痛增加和运动受限，尤其是肩关节外展和外旋时疼痛加重[3,4]。有时表现为上肢的放射性痛、手腕背肿胀、指间关节挛缩畸形等，严重的可伴随有肩关节半脱位等。疼痛不仅阻碍病人肢体功能康复，而且延长了病人住院时间，给病人家庭及社会造成一定的负担。脑卒中后偏瘫侧肩痛具体发生机制较为复杂，目前认为与肌力减弱、肌肉痉挛、感觉障碍、粘连性肩关节囊炎、肩关节半脱位、肩袖损伤、关节活动范围受限等有关[5,6]。有研究发现在急性期脑卒中病人肩部病变损伤及其与肢体功能的相关性研究中，脑卒中病人肩部软组织病变和损伤的总发生率为76.7%，其中肩峰-三角肌下滑囊(subacromial-subdeltoid bursa, SASD) 积液或炎症的发生率为41.7%，是最多发的病变，目前针对SASD病变的治疗采取物理因子治疗往往起效较慢、疗效不确切，达不到预期治疗效果[7]。糖皮质激素药物注射治疗常被用于软组织损伤疼痛的治疗，但是对于偏瘫肩痛病人，其疗效尚存在较大争议，其主要原因是采用“盲打”法，对痛点进行药物注射，其注射部位准确性无明确判断标准，药物作用发挥也受到一定影响。近年来我科通过超声引导下曲安奈德注射治疗脑卒中后偏瘫肩痛病人急性肩峰-三角肌下滑囊炎取得了满意的疗效，现报道如下：

方 法

1.一般资料

选取2017年10月至2018年9月在我院康复医学科住院治疗的脑卒中后偏瘫肩痛病人50例，同时经双侧肩关节超声检查提示肩峰-三角肌下滑囊病变。所选取的病人按随机数字表法分为治疗组和对照组各25例，治疗组病人在进行超声介入治疗前均与操作医师当面沟通，并自愿签署介入治疗知情同意书。对照组病人采取常规康复治疗。两组受试者性别、年龄、偏瘫部位、卒中类型、平均病程、肩部疼痛时间等差异均无统计学意义（见表1），符合临床试验要求。本研究取得温州医科大学附属台州医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

纳入标准：①入选病人均符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[8]，经头颅CT或MRI检查确诊；②年龄＜ 80岁，生命体征平稳，意识清楚，无明显认知障碍，可配合检查和治疗；③卒中前6个月无肩部疼痛病史；④住院期间有出现偏瘫侧肩部疼痛及活动受限；⑤疼痛评分≥3分。⑥经双侧肩关节X线检查无肩关节半脱位表现；⑦肩部超声检查发现肩峰下滑囊增厚(＞ 2 mm)和（或）积液。

表1 两组病人一般资料比较(n = 25,)

表1 两组病人一般资料比较(n = 25,)

组别 男 女 年龄(岁) 脑梗死 脑出血 偏瘫侧(左/右) 病程(天) 疼痛时间(天)对照组 15 10 63.3±11.4 18 7 14/11 31.2±6.6 15.2±7.7治疗组 16 9 64.2±15.1 19 6 15/10 30.5±5.1 15.3±5.8

排除标准：①经超声和（或）MRI 检查证实合并其他引起肩部疼痛的疾病（如肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱 / 腱鞘炎、钙化性肌腱炎等）；②过去 3个月里接受过糖皮质激素注射治疗；③关节炎（如风湿、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎、感染性关节炎等）病人；④慢性病（如结核、肿瘤、糖尿病、低血凝状态、感染等）病人。

2.治疗方法

对照组采取常规康复治疗，治疗组病人在浅表B超（高频线阵探头，超声频率9～11 MHz）引导下给予肩峰下滑囊药物注射治疗。药物配方：曲安奈德注射液1 ml + 2%利多卡因针1 ml + 生理盐水3 ml。常规康复方法：①良肢位摆放肢体；②同时采用Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等神经促通技术，进行肢体功能训练；③偏痛上肢作业治疗；④关节活动度的主被动训练、转移平衡训练、桥式训练、步态训练等；⑤理疗：偏瘫肩部中频电刺激、超短波治疗，神经肌肉电刺激。康复治疗每天2次，每周6天。

治疗组采取超声引导下注射治疗，采用西门子ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪(Siemens Medical Solutions USA, Inc)高频线阵探头，超声频率9～11 MHz，根据深度自动优化设置和自动变频调整（见图1）。病人坐位，上肢自然下垂，前臂置于大腿上。超声探头纵轴位置于肩峰之下，纵轴切面下可显示3层圆弧形结构，从上至下分别为三角肌、冈上肌腱和肱骨头，肩峰下滑囊位于三角肌与冈上肌腱之间，借助超声探头引导，使用穿刺针沿探头长轴方向进行动态穿刺，针身呈高回声直线，可小幅度运动针身明确针头位置，使穿刺针正好位于滑囊内，注射时可见液性暗区逐渐增大（见图1）。注射完毕后嘱病人24 h内禁止注射部位接触水，24 h后可继续进行常规康复训练。

3.评定方法

（1）采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分：用0～10分代表不同程度的疼痛，0分无痛，10分难以忍受的剧烈的疼痛，让病人根据自己的疼痛程度做出评分。

（2）SPADI评分：SPADI 评分方法为以下13个问题由受试者回答填写，每个项目最低分为0分，代表无痛；最高分为10分，代表极限疼痛无法忍受。总计130分。肩痛症状问卷：①疼痛最严重时；②患侧卧位时； ③从高处够物时；④触摸颈后部时；⑤牵拉患侧时。日常生活问卷： ①自己洗头；②清洁背部；③穿套头衫； ④扣好前面有纽扣的衬衫；⑤穿短裤；⑥将物体放到高处时；⑦提起4.5 kg重物；⑧从裤子后袋中取物品。显效：治疗前后SPADI评分减少60分及以上；有效：治疗前后 SPADI 评分减少30分及以上；无效：治疗前后SPADI 评分减少30分以下或增加。

（3）日常生活活动能力的评定(activity of daily living, ADL)：采用Barthel指数分级法来评定日常生活能力，认量表包括10项指标（大、小便、吃饭、修饰、用厕、穿衣、转移、活动或步行、上下楼、洗澡）。Barthel指数记分法将ADL能力分为3级：大于60分者为良；60～41分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分者差，依赖明显或完全依赖。

4.统计学分析

所有数据采用SPSS 11.5软件进行统计学处理。数据以均数 ± 标准差()表示，组内前后比较用配对设计定量资料的t检验， 组间比较采用成组定量资料的t检验；计数资料用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人治疗前在VAS、SPADI及ADL之间比较差异无统计学意义。对照组在1周的VAS、SPADI及ADL无明显变化，治疗组1周、4周的VAS、SPADI及ADL均有显著改善 (P＜ 0.05)，且两组间VAS、SPADI及BI随时间的变化具有显著差异（P＜ 0.05，见表2～4，见图2）。治疗组经注射治疗后均无出现皮肤不适、感染等不良反应。

表2 两组治疗前后 VAS 比较(n = 25,,分)

表2 两组治疗前后 VAS 比较(n = 25,,分)

*P ＞ 0.05，#P ＜ 0.05，与治疗前相比；△P ＜ 0.05，与对照组相比

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后4周对照组 4.2±1.07 4.1±0.9* 3.2±0.7#治疗组 4.1±1.02 3.1±0.8# 2.0±0.4#△

表3 两组治疗前后SPADI比较(n = 25,,分)

表3 两组治疗前后SPADI比较(n = 25,,分)

*P ＜ 0.05，与治疗前相相比；#P ＜ 0.05，与对照组相相比

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后4周对照组 69.8±5.3 51.5±14.2 28.3±11.6*治疗组 69.9±7.6 41.0±11.9* 22.4±10.0*#

表4 两组治疗前后ADL比较(n = 25,,分)

表4 两组治疗前后ADL比较(n = 25,,分)

*P ＞ 0.05，#P ＜ 0.05，与治疗前相比；△P ＜ 0.05，与对照组相比

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后4周对照组 48.3±5.3 49.4±6.7* 54.3±6.2#治疗组 47.6±6.0 51.3±5.4# 59.3±6.0#△

图1 (A-C)为注射过程中超声表现图像，图中可见高回声针身显影（所示穿刺针进肩峰下滑囊），显示注射药物时滑囊逐渐被膨胀（所示注射后滑囊）

图2 (A, C, E)为注射前超声表现图像，图像显示三角肌与冈上肌肌腱间的滑囊明显增厚，内有积液（所示）；(B, D)为注射后1周的超声表现图像，图像显示肩峰-三角肌下滑囊变薄，积液减少（所示）；(F)为注射后4周后的超声表现图像，图像显示肩峰-三角肌下滑囊明显变薄，无明显积液（ 所示）

讨 论

脑卒中后偏瘫侧肩痛严重影响病人后期肢体功能的恢复，因此，针对肩痛早期做出诊断，及时、有效地改善病人疼痛症状，对病人偏瘫侧上肢及整体运动功能的恢复将起到至关重要的作用。在正常生理状态下，当肩关节外展内旋时，肩峰下滑囊可作为一个滑动的装置，能保证肱骨大结节顺利通过肩峰下而不引起两者的撞击，由此可见肩峰下滑囊是引起肩关节运动不适及受限相关最重要的组织之一。肩峰下滑囊中存在大量感受痛觉的游离神经末梢及位置感受器，这使得肩峰下滑囊与肩关节疼痛的关系非常密切，因此，三角肌-肩峰下滑囊病变是偏瘫后肩痛的主要原因[9]。目前临床上常用的治疗偏瘫肩痛的措施主要有良肢位的摆放、肩部悬吊带固定、针灸治疗、低频电疗、超声波疗法、运动疗法等，药物治疗主要是止痛解痉药物来对症处理，严重者进一步采取神经阻滞等治疗手段[10]，既往研究表明，对于非卒中病人的肩部软组织病变，肩峰下糖皮质激素药物注射可明显改善病人疼痛和活动功能。然而对于卒中后偏瘫肩痛病人，其结果尚存在争议。其主要原因就是根据体表标志粗略定位的经验注射为主，导致药效不能充分发挥作用，一项国外研究显示依据经验的“盲打”有效率仅为33%～46%[11]，而超声引导下注射的有效率为93%[12]。

肌骨超声(musculoskeletal ultrasound, MU)是使用高频探头(3～17 Hz)诊断人体软组织和骨骼病变以及在其引导下实施实时治疗的一种手段。肌骨超声以较高的分辨率，可有效显示肌肉、肌腱、韧带、滑囊及外周神经等结构并判断其损伤情况，同时具有诊断明确、操作简便、微创无痛、效好价廉等优点，已广泛应用于运动医学、康复医学等领域[13～17]。

本研究采用超声引导下肩峰下滑囊糖皮质激素药物注射，与常规康复训练相比在改善肩痛及被动关节活动度方面都有明显改善。超声引导下的介入治疗因能实时、准确评估介入位置，而被越来越多应用于各种介入操作治疗。在肩部疾病方面，其主要治疗手段包括关节腔的穿刺抽吸、肩峰下或关节内药物注射、肩肿上神经阻滞等。脑卒中病人由于肩部周围肌肉力量薄弱、上肢屈曲痉挛及姿势异常等，可能造成正常解剖位置的改变，不利于判断病变部位的具体介入操作准确位置。另外，由于肩峰下滑囊位置特殊，与三角肌及冈上肌肌腱距离十分接近，因此徒手注射操作很容易将药物注射到冈上肌肌腱内，造成肌腱损伤，大大影响了治疗效果。

本研究在超声引导下对肩峰-三角肌下滑囊进行药物注射，一方面可通过局麻药暂时性阻断疼痛的传导通路、减少伤害性刺激对中枢的持续刺激，另一方面可抑制炎症反应，降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出，抑制滑膜细胞的增生，防止纤维粘连。此外，还有一定程度的放松肌肉作用。研究结果显示治疗组在采用超声引导下肩峰-三角肌下滑囊下滑囊糖皮质激素药物注射，分别在注射治疗后1周、4周评估病人肩关节VAS评分结果都有明显改善，而对照组的测量结果在1周后无显著性差异。与对照组相比，治疗组的VAS、SPADI及ADL评分随时间变化有显著改变，表明在超声引导下的精准治疗对改善脑卒中偏瘫肩痛有一定意义，且能维持较长时间疗效。对照组仅进行常规康复训练，未采取其他疼痛干预措施，随着时间变化疼痛程度并无明显改善或好转，且影响了关节活动度的改善。因此，在超声引导下的肩峰下滑囊药物注射对改善由于肩部软组织损伤表现的偏瘫侧肩痛有一定疗效。但本研究仅为小样本短时间的观察分析，后期长期疗效有待在临床进一步观察总结分析。