董庆鹏 张 波 周小军 张光志 李圣洪 张传汉△

（1华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室，武汉430030；2湖北省第三人民医院疼痛科，武汉430030）

经皮脊柱内镜技术是近年来国内发展最为迅速的脊柱微创技术[1,2]。经皮穿刺脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术与传统手术相比较，具有创伤小、恢复快及对脊柱稳定性影响小等优点[3,4]，其已逐渐成为脊柱微创治疗腰椎间盘突出症的主流技术。而目前关于穿刺置管的方式有很多，传统的靶向穿刺置管方式由穿刺点直接向突出髓核靶点方向穿刺置管，置管成功后直接摘除突出髓核[5]，虽然该路径易于初学者理解和接受，但是对于置管往往难以成功，且需要多次打磨关节突，增加神经损伤的发生率[6]。本研究在传统的靶向穿刺置管基础上，改良穿刺置管法，因其有关节突作为中继站，故大部分情况下只需单次打磨关节突以减少神经损伤、硬膜囊撕裂及脑脊液漏等并发症。本研究通过采用双靶点法穿刺置管法穿刺定位靶目标位置，行脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术，以期为临床提供更优化的方案。

方 法

1.一般资料

本研究经湖北省第三人民医院伦理委员会批准，并与病人及家属签署知情同意书。选取2015年1月至2017年1月收治入院接受手术治疗的腰椎间盘突出症病人80例。按随机数字表法分为两组，传统脊柱内镜组40例，双靶点法脊柱内镜组40例。将两组病人的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

纳入标准：经诊断全部为单节腰椎间盘突出，通过长达3个月的正规保守治疗没有取得相对较好的效果或初期好转但是容易复发。

2.方法

传统脊柱内镜组病人接受传统脊柱内镜治疗，双靶点法脊柱内镜组病人接受经椎间孔入路脊柱内镜应用双靶点法置管治疗，具体操作为：

传统脊柱内镜组：给予经皮脊柱内镜治疗。病人侧卧位，C形臂X光机透视引导下确定病人腰椎病变部位，并在病人椎间盘上缘确定腰椎棘突中线为穿刺点。在硬膜外间隙给予1%利多卡因3 ml，沿穿刺针置入导丝，拔出穿刺针置入3级扩张管，用3级环锯对扩张管周围进行打磨以扩大椎间孔。在椎间孔钻孔部位置入直径7.5 mm的工作套管，待工作套管安置完成后置入脊柱内镜。在脊柱内镜下清除病人腰椎间盘突出的髓核组织、黄韧带。检查病人双侧神经根的松弛程度，至病人硬膜囊可自主搏动后，则移除保护套管，缝合切口，手术完成。

双靶点法脊柱内镜组：体位定位同传统脊柱内镜组。穿刺点以0.5%利多卡因皮丘麻醉，C形臂X光透视引导下持带针芯长穿刺针逐层浸润麻醉至上关节突尖，放置导丝及扩张管，放置工作导管至上关节突尖（见图1）。

表1 两组病人的一般情况比较

第二靶点：突出物靶点。导杆及工作套管最终置入硬膜囊前间隙、纤维环后缘突出靶点。此为本研究第二靶点。

经工作套管放入二级导杆，榔头敲击导杆至突出物位置。标准位置：C形臂X光正位透视下导杆最前端达到椎弓根内连线，但不超过中线，侧位透视下导杆最前端位于下位纤维环后缘突出靶点（见图2）。环锯扩椎间孔：取出工作套管，沿扩张管置入环锯保护套管，然后取出扩张管，沿二级导杆放入三级环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大椎间孔（见图3）。

放置工作套管：取出环锯，留下环锯保护套管，然后放入三级导棒及三级扩张管，取出环锯保护套管，放入工作套管。顺着扩张管，转动或敲击工作套管，使工作套管滑过上关节突，达到突出靶点（见图4）。

镜下摘取突出髓核，术中配合使用双极电凝进行止血、消融髓核、修补破裂纤维环（见图4）。

3.观察指标

两靶点脊柱内镜组及传统脊柱内镜组记录穿刺置管时间、镜下操作时间、手术时间、平均住院时间。记录各组病人手术过程中损伤血管及触及神经（引起下肢麻木、胀痛）发生情况，记录神经损伤发生情况。记录病人术前1天、术后1天、30天及1年视觉模拟法评分法 (visual analogue scale,VAS)评分及日本骨科协会腰痛评分量表(Japanese orthopaedic association scores, JOA)评分变化。采用MacNab标准对总体疗效进行评定，比较两组优良率。

4.统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析。两组病人术后1个月及术后1年疗效、神经损伤、血管损伤及硬膜囊损伤发生情况等计数资料用率表示，采用卡方检验；两组病人的穿刺置管时间、镜下操作时间、手术时间、平均住院时间采用单因素方差分析；术前及术后不同时间点VAS及JOA评分等计量资料用均数±标准差()表示，采用重复测量的双因素方差分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人的穿刺置管时间、镜下操作时间、手术时间、平均住院时间比较，双靶点法组明显短于传统脊柱内镜组（P＜ 0.05，见表2）。

图1 双靶点法脊柱内镜下椎间盘突出髓核摘除术放置导丝及扩张管影像图

图2 工作套管放置影像定位

图3 双靶点法脊柱内镜下椎间盘突出髓核摘除术第二靶点影像定位

2.两组病人术前及术后不同时间点VAS及JOA评分比较，双靶点法组VAS明显低于传统脊柱内镜组、JOA评分明显高于传统脊柱内镜组（P＜ 0.05，见表3）。

3.两组病人术后1月及术后1年疗效比较，双靶点法组明显优于传统脊柱内镜组（P＜ 0.05，见表4）。

4.两组病人的神经损伤、血管损伤及硬膜囊损伤发生情况比较，双靶点法组神经损伤、血管损伤及硬膜囊损伤明显低于传统脊柱内镜组（P＜ 0.05，见表5）。

讨 论

经皮脊柱内镜下椎间盘切除术(percutaneous transforminal endoscopic discectomy, PTED)是现阶段微创治疗椎间盘突出症的重要方法。与传统手术相比，PTED通过内镜对椎间盘突出髓核组织、黄韧带进行切除，手术视野清晰，能提高医师在手术操作过程中的准确度，从而缩短手术时间，减少病人术中出血，同时最大程度减轻对病人正常腰椎生理平衡结构的破坏，有利于病人术后腰椎运动功能的恢复[7]。

表2 两组病人的穿刺置管时间、镜下操作时间、手术时间及平均住院时间比较()

表2 两组病人的穿刺置管时间、镜下操作时间、手术时间及平均住院时间比较()

*P ＜ 0.05，与传统脊柱内镜组相比

组别 穿刺置管时间(min) 镜下操作时间(min) 手术时间(min) 平均住院时间(d)传统脊柱内镜组 34.4±4.8 54.7±3.5 89.1±6.8 10.0±1.2双靶点法脊柱内镜组 22.6±2.3* 41.6±2.5* 63.3±4.8* 7.2±1.1*

表3 两组病人术前及术后不同时间点VAS及JOA评分比较(n = 40,)

表3 两组病人术前及术后不同时间点VAS及JOA评分比较(n = 40,)

*P ＜ 0.05，双靶点法脊柱内镜组与传统脊柱内镜组相比

组别 时间点 VAS JOA传统脊柱内镜组术前1天 6.9±0.7 11.3±1.2术后1天 1.9±0.6* 24.1±2.2*术后30天 1.1±0.5 24.7±2.8术后1年 0.9±0.4 27.0±1.0术前1天 6.9±0.6 11.3±1.1术后1天 2.8±0.4 19.7±1.8术后30天 1.1±0.5 23.8±2.0术后1年 1.0±0.4 26.8±1.0双靶点法脊柱内镜组

表4 两组病人术后1月及术后1年疗效比较

表5 两组病人的神经损伤、血管损伤及硬膜囊损伤发生情况比较(n = 40)

本次研究病人采用改良THESSYS技术两靶点椎间孔成形术治疗，第一靶点：上关节突尖。穿刺针、导丝、扩张管、环锯及工作套管均以上关节突尖为依托点，此为本研究第一靶点。以上关节突为参照，穿刺针不进入椎间孔，降低了穿刺难度，避免反复椎间孔穿刺，最大程度减少穿刺过程中神经、血管损伤。本研究结果表明，双靶点法脊柱内镜组镜下操作时间，手术总时间，显著短于传统脊柱内镜组(P＜ 0.05)，双靶点法脊柱内镜组神经损伤发生率为0、血管损伤、硬膜囊损伤，均显著低于传统脊柱内镜组(P＜ 0.05)。与传统脊柱内镜组相比，术后1天双靶点法脊柱内镜组病人的JOA评分显著高于传脊柱内镜组(P＜ 0.05)；术后30天及1年两组病人的JOA评分差异不显著(P＞ 0.05)，根据MacNab标准评定术后疗效，双靶点法脊柱内镜组术后1月治疗优良率为95%，术后1年治疗优良率为97.5%，均显著高于传统脊柱内镜组(P＜ 0.05)，两靶点脊柱内镜组病人的平均住院时间，显著短于传统脊柱内镜组(P＜ 0.05)。研究证实，双靶点法置管，缩短了穿刺置管时间，避免了因髂脊过高、腰椎侧弯、椎间孔狭窄或L5横突肥大等原因导致的穿刺和置管困难，在上关节突处敲击导杆前行，容易到达突出物靶区。在保护套管内使用环锯一次成型，避免了传统脊柱内镜的多次成型，减少了多次使用环锯导致的神经、血管和硬膜囊的损伤风险，提高了安全性。该方法置管后的工作套管的位置好，缩短了镜下操作时间，且镜下暴露突出物及神经根效果好，避免了视野不佳导致的突出物残留及神经、血管和硬膜囊损伤，减少了残余症状，使病人快速回复，缩短了住院时间。均证实该方法临床疗效好，安全性高。说明了本技术具有较高的临床可行性和实践意义。

近些年来，国内外脊柱内镜技术发展十分迅速，很多学者都对其进行了深入广泛的研究[8,9]。两靶点椎间孔成形术基于传统脊柱内镜之基础上进行改进完善，事实证明两靶点椎间孔成形术具有有效性、安全性及学习曲线平滑等特性；结合病人实际情况将其椎间隙内髓核针对性的摘除，并尽快将纤维破裂位置做封闭处理，让病人在术后一段时间内保持卧床，能够显著降低其复发概率[10～12]。在手术过程中一定要注意髓核摘除的程度，避免对腰椎稳定性造成影响[13,14]。但本研究病人基本上都是中央型和旁中央型腰椎间盘突出者，对于其他类型病人是否适用还需要进行深入论证。