郭慧英

（河南省平煤神马医疗集团总医院功能检查科 平顶山467000）

心房纤颤（以下简称房颤）是临床最为常见的心律失常，总体人群发病率为1%～2%，若未及时采取规律治疗，极易引起心力衰竭、Ⅱ度房室传导阻滞等严重后果，危及患者生命健康[1]。Ⅱ度房室传导阻滞病理特征介于Ⅰ度和Ⅲ度之间，临床诊断较两者更为困难。既往临床多采用常规心电图（Electrocardiogram,ECG）诊断Ⅱ度房室传导阻滞，虽取得了一定效果，但也存在一定问题，如记录时间短，无法反映心电异常全貌，误诊及漏诊率较高。动态心电图（Dynamic Electrocardiogram,DCG）能有效弥补上述不足，更加全面反映心肌功能病理变化，为房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞的诊治提供新型辅助手段[2]。本研究选取50 例房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞患者为研究对象，分组探讨DCG 诊断房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2019年1月收治的50 例房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞患者为研究对象，根据有无临床症状（黑矇、晕厥、头晕）分为症状组（22 例）和无症状组（28 例）。症状组男 12 例，女 10 例；年龄 41～80 岁，平均（60.52±8.97）岁；房颤类型：6 例永久性房颤，11 例阵发性房颤，5 例持续性房颤；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级11 例，Ⅲ级11 例；合并疾病：高血压5 例，糖尿病8 例，高脂血症 4 例。无症状组男 15 例，女 13 例；年龄 42～80 岁，平均（61.04±7.68）岁；房颤类型：永久性房颤7 例，阵发性房颤14 例，持续性房颤7 例；NYHA 心功能分级：Ⅱ级15 例，Ⅲ级13 例；合并疾病：高血压6 例，糖尿病7 例，高脂血症5 例。两组年龄、性别、房颤类型、NYHA 心功能分级、合并疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞诊断标准[3]；NYHA 心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级；患者及家属知晓并签订知情同意书。

1.2.2 排除标准 存在DCG 检查禁忌证者；脏器严重器质性病变者；凝血功能不全者；近期接受过重大手术治疗者；精神障碍或认知障碍者；近3 个月内参与类似研究者；妊娠或哺乳期女性；临床资料不完整者；依从性差，无法配合研究者。

1.3 检查方法及观察指标 两组均行DCG 检查，应用美国PI 公司12 导联全息动态心电图仪连续记录24 h，利用计算机进行回放分析，微机处理，统计2 s 以上长R-R 间期、逸搏频率、最快心室率及24 h平均心室率。

1.4 统计学分析 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，行t 检验；计数资料以%表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组24 h 发生2 s 以上长R-R 间期和逸搏频率比较 症状组夜间、日间发生2 s 以上长R-R 间期和逸搏频率例数多于无症状组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组24 h 发生2 s 以上长R-R 间期和逸搏频率比较[例（%）]

2.2 两组最快心室率及24 h 平均心室率比较 症状组24 h 平均心室率、最快心室率低于无症状组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组最快心室率及24 h 平均心室率比较（次/min，±s）

表2 两组最快心室率及24 h 平均心室率比较（次/min，±s）

组别 n 24 h 平均心室率 最快心室率症状组无症状组22 28 t P 54.31±12.28 76.01±13.69 5.817＜0.001 75.65±14.54 122.51±22.46 8.479＜0.001

3 讨论

房室传导阻滞是房颤常见并发症，分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，其中Ⅱ度房室传导阻滞仅有部分心室漏搏，发病特征隐匿，临床诊断难度较大[4]。ECG 是诊断房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞有效手段，其诊断标准尚无明确规定，多参照以下四个方面：（1）R-R 期间超过1.5 s，且连续出现≥3 次；（2）平均心室率不足50 次 /min；（3）房颤时 f 波：QRS 波群≥10:1，连续出现3 次及以上；（4）房颤时伴有室性逸搏，房室交接区逸搏心律。但随着临床应用的不断增加，ECG诊断房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞的不足逐渐显现，临床应用受限。因此，探索一种高效、安全检查方法尤为重要。

近年来，随者医疗技术不断发展与完善，DCG检查在心内科疾病诊断中应用的价值受到临床广泛关注。DCG 利用动态心电图仪连续24 h 或更长时间记录干预对象心电活动全过程，发现ECG 检查时难以发现的心肌缺血、心律失常，为临床诊治及疗效评估提供客观依据[5]。钱坤[6]分别将DCG、ECG 用于冠心病患者心律失常的诊断，结果发现DCG 在冠心病患者心律失常的诊断中更具优势。另有研究指出，房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞发生后，因房室传导障碍，可出现长R-R 间隔，而房颤发生时，因房室传导阻滞生理不应期干扰、连续隐匿性传导，导致室上性激动延长，从而引起R-R 间隔[7]。两者临床意义及治疗方案截然不同，需严格区分。临床实践证实，房颤患者极易出现长间歇，若普通ECG 出现1～2 次长间歇，不能轻易诊断为合并Ⅱ度房室传导阻滞[8]。为弥补普通ECG 不足，本研究将DCG 检查应用于50例房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞患者的诊断，结果显示症状组夜间、日间发生2 s 以上长R-R 间期和逸搏频率例数高于无症状组（P＜0.05），分析原因可能与以下两方面有关：（1）与睡眠时隐匿性传导增加、迷走神经张力升高有关；（2）与神经系统心脏动态平衡自主的昼夜节律变化有关。症状组夜间、日间发生2 s 以上长R-R 间期、逸搏频率比较无显著差异，说明上述现象与神经系统心脏动态平衡自主昼夜节律变化无关，加上患者伴有头晕、晕厥等症状，说明症状组组患者病情变化除与生理因素有关外，还与病理性因素有关。资料显示，房颤患者若伴有病理性房室传导阻滞，其心室率相对缓慢，且持续时间久[9]。鉴于此，本研究统计两组患者24 h 平均心室率及最快心室率，结果显示，症状组24 h 平均心室率、最快心室率低于无症状组（P＜0.05），也验证了上述结论，说明症状组患者房室阻滞存在病理性因素。结合本研究结果，总结ECG 诊断标准不足：（1）房颤时f 波、QRS 波群日间诊断意义较大，夜间受迷走神经影响，诊断价值有限，且可信度较低；（2）虽然房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞患者心室率偏低，R-R 间隔时间较长，但并非所有R-R 间隔≥1.5 s 患者均伴有Ⅱ度房室传导阻滞，临床中还需结合患者生活日志进行综合评估，以准确评估患者症状，确定后续治疗方案。

综上所述，DCG 检查较ECG 更加便捷、细致，方便临床医师寻找有临床意义的长间歇，为房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞诊治提供参考信息。