刘孝峰，孙良业，窦强兵，凤晓翔，龚保军，李行星

胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，约占脊柱骨折的90%，其中胸腰段骨折（T11—L2）因为其特殊的生物力学特点最为常见［1］。传统的后路短节段跨伤椎椎弓根内固定术已成为治疗胸腰段单一椎体骨折的主要手术方式，近年来，越来越多的文献报道［2-3］该术式术后易出现复位椎体的丢失、过高的内固定松动及断裂等并发症。为减少并发症的发生，有学者在传统术式的基础上提出了伤椎置钉技术，并取得了满意的临床疗效［4-6］，但关于单侧伤椎置钉与双侧伤椎置钉的临床疗效差异鲜有报道［6］。为指导临床在治疗胸腰段椎体骨折时选择更合适的手术方式，对采用后路短节段椎弓根钉内固定术治疗的病人98 例进行回顾性分析，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学附属六安医院骨科2017 年1—12 月期间诊断为胸腰段单一椎体骨折并采用后路短节段椎弓根钉内固定术治疗的病人98例，依据胸腰椎骨折的Denis分型，压缩性骨折42 例，爆裂性骨折56 例，其中男48 例，女50 例，年龄范围为18～65岁，平均年龄44.5岁，随访时间范围为12～20个月，平均16.2个月，所有病人需在手术前完成X线、CT及MRI检查。根据伤椎置钉情况分为三组：32 例行跨伤椎固定（A 组），28 例行单侧伤椎固定（B 组），38 例行双侧伤椎固定（C 组），三组病人的手术均由同一组医生完成。三组病人的一般资料和术前相关指标比较均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 病例选择 （1）纳入标准：①年龄范围为18～65岁；②胸腰段单一椎体骨折，后凸畸形≥20°或椎体压缩≥50%或TLICS评分≥4分［7］；③CT证实双侧椎弓根完整；④受伤时间≤3周；⑤无神经损伤症状，术中未行椎管减压者。（2）排除标准：①合并明显的骨质疏松；②病理性胸腰段椎体骨折；③骨折处随访期间再次发生外伤或既往有陈旧性胸腰段骨折病史；④伤椎椎板损伤严重，无法固定；⑤依从性较差，随访丢失者。

1.3 手术方法 病人气管插管全麻后，俯卧位于脊柱外固定架上，使得胸腰段脊柱成适当过伸位复位骨折椎体，术前30 min常规使用二代头孢类抗生素预防感染。术前根据C臂透视定位伤椎位置，切口以伤椎为中心取后路正中切口，采用椎旁肌间隙入路，沿最长肌与多裂肌间隙，钝性分离暴露椎体关节突、横突基底部，依照Weinstein定位法置入椎弓根螺钉。先在伤椎相邻上下椎体置入4枚椎弓根螺钉，A组病人不在伤椎增加置钉（跨伤椎置钉组），B组病人在伤椎的任意一侧置入一枚万向螺钉（单侧伤椎置钉组），C组病人在伤椎的两侧均置入万向螺钉（双侧伤椎置钉组）。伤椎的螺钉长度较上下椎体略短。根据骨折节段预弯连接棒并安装，撑开复位骨折椎体后拧紧螺帽，C臂透视见伤椎椎体复位满意、椎弓根螺钉位置和深度合适，常规放置引流，逐层关闭切口。

1.4 术后处理 所有病人术后均使用二代头孢类抗生素预防感染48 h，切口下引流量低于50 mL 拔出引流管，术后第3 天完善X 线检查。三组病人均需绝对卧床休息4周，4周后在腰围或支具辅助下下床活动，由本课题组定期随访并复查X线检查。

1.5 观察指标 分别统计每组病人的手术时间、术中出血量，术前、术后胸背部疼痛采用视觉模拟评分量表（VAS），术后定期复查X 线检查。选择病人术前、术后第3天及末次随访时的X线检查来测量伤椎高度前缘高度比（伤椎前缘高度与相邻椎体前缘高度平均值的比值）、伤椎矢状位Cobb角（伤椎上下椎板延长线的夹角），并记录每位病人术后切口有无感染，随访期间有无发生内固定松动、断裂等并发症。

1.6 统计学方法 数据使用SPSS 21.0统计软件进行整理分析。计量资料均以形式表示，三组间比较采用单因素方差分析，多组间的两两比较则选择LSD-t检验。计数资料的组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

三组病人的手术时间、术中出血量、术后VAS评分、术后第3 天的伤椎前缘高度比和伤椎矢状位Cobb角比较均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

98 例病人均获得随访，均未出现切口感染、内固定松动、断裂等并发症。末次随访时，伤椎前缘高度比、矢状位Cobb 角、伤椎的前缘高度比和矢状位Cobb 角丢失情况B、C 组病人与A 组病人相比差异有统计学意义（P＜0.05），B组与C组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 伤椎置钉与跨伤椎置钉 尽管胸腰椎骨折采用后路短节段椎弓根钉内固定手术治疗，已被临床广泛应用［8-9］。然而，随着文献的报道，传统的跨伤椎椎弓根内固定术容易出现内固定的松动、断裂和复位椎体的丢失，为改变这一缺陷，有学者在传统术式的基础上提出了伤椎置钉技术［2-3］。现多数文献表明，伤椎增加置入椎弓根螺钉能获得更好的内固定稳定性和降低后期伤椎复位丢失［5，10-11］。最早在1994年Dick等［10］就研究了伤椎置钉的生物力学，结果显示，伤椎置钉与跨伤椎相比能够明显增加内固定的轴向承载及抗屈、抗扭转能力。Hirano 等［11］的生物力学实验表明，椎体的椎弓根提供了60%的拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体的松质骨仅提供了15%～20%的拔出强度，此实验为椎弓根完整的胸腰椎骨折采用经伤椎置钉提供了理论依据。徐强等［6］采用病例对照研究比较了3种不同置钉方式治疗胸腰椎骨折上的临床疗效差异，经过长时间的随访，最后得出经伤椎单侧或双侧直钉与不置钉相比，在治疗胸腰椎骨折上可以降低中远期的角度复位丢失，减少迟发性后凸畸形发生，但三组病人在高度丢失上并无差异。也有学者对伤椎置钉提出了质疑，Sun等［8］对69例轻度爆裂性骨折病人进行了回顾性分析，分为经伤椎双侧置钉组和跨伤椎置钉组，随访发现两组病人的影像学指标和生活质量差异无统计学意义。

本研究中无论是单侧伤椎置钉的B组还是双侧伤椎置钉的C 组均较不置钉的A 组复位丢失更少。与传统的跨伤椎置钉相比，伤椎置钉的优点有：（1）伤椎置钉增加了支撑点，能够分散内固定负荷，增加内固定的稳定性，双向撑开复位可减少螺钉的承载应力，达到更好的复位效果；（2）增加伤椎置钉分散应力可避免伤椎上下椎间盘及周围韧带软组织因过度牵拉造成损伤，防止早期退变造成椎间隙塌陷［12］，减少了迟发型后凸畸形的发生；（3）降低了平行四边形效应和悬挂效应。

3.2 单侧伤椎置钉与双侧伤椎置钉 目前，关于单侧伤椎置钉与双侧伤椎置钉的临床疗效差异的相关报道较少，早在2013年曾至立等［13］对轻中度胸腰椎爆裂性骨折的病人进行分组采用伤椎单侧置钉和双侧置钉进行分析，分析发现两组病人在手术时间、术中出血、影像学结果和功能评分上均差异无统计学意义。在生物力学研究方面，陈艺等［14］在新鲜尸体上制作了腰椎椎体爆裂性骨折模型，结论显示无论是6 钉还是5 钉均较传统的4 钉更具有生物力学稳定性，但6钉和5钉的稳定性差异无统计学意义。近期我国学者又首次回顾性分析了42 例严重的胸腰椎爆裂性骨折病人，其中22 例采用单侧伤椎置钉、20例采用双侧伤椎置钉，经过一年半的随访，后期两组病人的VAS评分、功能障碍评分、影像学指标（伤椎前缘高度和后凸畸形角度）差异无统计学意义［15］。

表2 三组胸腰段单一椎体骨折并采用后路短节段椎弓根钉内固定术治疗的病人术中及术后第3天相关指标比较/

表3 三组胸腰段单一椎体骨折并采用后路短节段椎弓根钉内固定术治疗的病人末次随访相关指标比较/

表3 三组胸腰段单一椎体骨折并采用后路短节段椎弓根钉内固定术治疗的病人末次随访相关指标比较/

注：与A组相比，aP＜0.05；与B组相比，bP＞0.05

图1 L1节段椎体骨折并采用后路短节段椎弓根钉内固定术治疗的典型病例术前、术后、末次随访X线片：A为术前；B为术后第3天；C为术后15个月

图2 T12节段椎体骨折并采用后路短节段椎弓根钉内固定术治疗的典型病例术前、术后、末次随访X线片：A为术前；B为术后第3天；C为术后13个月

本研究中B组与C组进行随访后得出的结果与上述研究结果相同，末次随访时的伤椎前缘高度比和矢状位Cobb角、复位椎体的高度和角度丢失差异无统计学意义，这为临床工作中对于胸腰段骨折存在一侧椎弓根断裂时可采用单侧伤椎置钉达到双侧伤椎置钉的临床效果提供依据，同时可降低病人的成本。

在中远期的随访过程中可以看出，3种手术方式的病人在后期均存在不同程度的复位高度和角度的丢失，经伤椎双侧置钉与伤椎单侧置钉相比并没有增加临床疗效。原因可能有：（1）生物力学试验表明，经伤椎双侧置钉与伤椎单侧置钉相比并没有显著增加内固定的稳定性［14］；（2）经伤椎单侧置钉没有因为两侧生物力学强度的差异而出现脊柱的侧方成角［16］；（3）胸腰段椎体骨折和手术对骨折椎体复位时均会造成周围韧带及椎间盘不同程度的损伤，增加伤椎置钉只能分散应力减少损伤，而不能避免。

3.3 伤椎置钉手术的体会及注意事项 首先，尽管伤椎置钉能够获得较跨伤椎置钉更好的临床疗效，但应严格把握其适应证。术前应完善CT 检查了解伤椎的椎体骨折情况和双侧椎弓根断裂情况，对于伤椎椎弓根断裂且移位明显的骨折应避免使用伤椎置钉，因为此时行伤椎置钉造成神经损伤的可能性极大，断裂的椎弓根也不能提供很好的支撑作用来分散内固定应力。其次，在行伤椎置钉时应选用较短的万向椎弓根螺钉，尽量置入靠近上终板的下缘，一般选用35 mm 或30 mm 的螺钉，因为胸腰段椎体的骨折多发生于前柱和上终板的压缩，防止前柱的骨折块移位和撑开复位时能更好的起到支撑作用。最后，本研究病人均采用肌间隙入路，在置入椎弓根螺钉时均应较传统的椎旁入路增加螺钉的长度，因为肌间隙入路与椎旁入路相比增加了置入螺钉的倾斜度，一般选增加5 mm的螺钉来达到适宜的长度。

综上所述，经伤椎置钉与传统的跨伤椎置钉相比在治疗胸腰段椎体骨折上能更有效的降低后期复位椎体高度的丢失和减少迟发型后凸畸形的发生，单侧伤椎置钉与双侧伤椎置钉可获得相似的临床疗效。