尹丽娇 龙 恒 沈连发 余秀峰 谭福跃 杨云友 季礼婷

云南省文山壮族苗族自治州皮肤病防治所，云南文山，663099

II型麻风反应未得到及时有效治疗或治疗不当，常使病情加重，出现坏死性红斑或溃疡或水疱发生破溃、结痂的表现。本例患者因治疗不当在结节性红斑基础上出现水疱、脓疱，部分水疱破溃、结痂、坏死，但新损害还陆续出现，新旧损害此起彼伏同时存在，非常罕见，给予报道。

临床资料患者，男，53岁。因“躯干、四肢红斑、结节、水疱伴疼痛7天”到我所就诊。患者2016年4月因“全身无痛痒丘疹、结节1年余，加重半年”来我所就诊，于2016年5月确诊为LL型麻风，并给予抗麻风联合化疗成人多菌型方案治疗2年，于2018年5月完成联合化疗。患者自诉近1年来躯干、四肢反复出现红斑、结节伴疼痛，曾在当地皮肤病防治站诊治，每次均给予“沙利度胺片”治疗，病情可好转，但易反复发作。于12天前面部出现结节和浸润性红斑，自觉皮损处发热，并有头痛、鼻塞、全身肌肉酸痛、乏力等伴随症状，曾至当地卫生院及马关县人民医院诊治(具体不详)，病情无明显好转，于2019年2月25日躯干、四肢出现红斑、结节，部分红斑上迅速出现水疱，部分水疱逐渐发展成脓疱，部分水疱可自行破溃、结痂，自觉疼痛，于2019年2月28日转至文山州人民医院治疗，入院给予以下检查：血细胞分析：白细胞12.64×109/L、中性粒细胞11.37×109/L、中性粒细胞百分比90%、血小板数目83×109/L、血红蛋白浓度124 g/L；C反应蛋白278.8 mg/L；生化全套：谷草转氨酶105 U/L；电解质：血钙2.05 mmol/L，血钠134.5 mmol/L；血糖7.55 mmol/L；头颅CT：扫及左侧上颌窦、双侧筛窦炎变，余未见异常。凝血四项：纤维蛋白原87 g/L；HBsAg、HCV、HIV、TP(-)。具体诊断及治疗不详，病情无明显好转，于2019年3月3日转至我所治疗。入院查体：T：39.0℃，一般情况可，心肺腹未见明显异常。皮肤专科检查：面部、躯干、四肢可见大量大小不等、境界不清的浸润性红斑、结节，微隆起于皮面，互不融合，质稍硬，皮温稍高，触压痛，另双上肢、躯干部在结节性红斑基础上可见绿豆至蚕豆大水疱、脓疱，部分水疱破溃、结痂、坏死，可见脱屑，以右上臂为重(图1～6)，触之皮温正常，有疼痛，部分皮损痛、触觉稍迟钝，温觉未查。另全身皮肤见散在大量大小不一的色素沉着斑，双尺神经、左腓总神经触及轻度粗大，无压痛，传导正常，其余神经未触及粗大及压痛。面部、手、足的运动功能未见异常。

实验室检查：白细胞13.39×109/L，中性粒细胞11.84×109/L，中性粒细胞百分比88.4%，红细胞数目3.47×1012/L，血红蛋白浓度106 g/L；电解质：血钾2.83 mmol/L，血钠134.37 mmol/L，血钙1.02 mmol/L；血沉38 mm/h；生化全套：直接胆红素7.81 umol/L，白蛋白26.4 g/L，谷丙转氨酶50 U/L，碱性磷酸酶161 U/L，谷氨酰氨转移酶188 U/L，尿酸153 umol/L，高密度脂蛋白0.42 mmol/L；C反应蛋白139.93 mg/L；凝血四项：活化部分凝血活酶时间53.7 s、纤维蛋白原5.58 g/L；B超：前列腺I度增生，前列腺斑点状强回声声像；肿瘤标记物、心肌酶、心电图、降钙素原未见异常；皮肤组织液涂片查抗酸杆菌：左眉弓3+、右眉弓3+、左耳垂3+、右耳垂4+、BI值：3.25。皮损组织病理学检查：表皮变薄，真皮浅层水肿，真皮层弥漫性炎细胞浸润，部分区域炎细胞呈结节状分布(图7)，浅层成纤维细胞增生、肿胀(图8)，血管周围结节状炎细胞团浸润，为中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞等炎细胞(图9)。真皮深层血管内皮细胞肿胀、管壁增厚，部分血管管腔变窄或闭塞，血管及脂肪小叶周围结节状炎细胞团浸润，为中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞等炎细胞(图10)。抗酸：2+，颗粒菌(图11)。

临床结合实验室检查，患者诊断为II型麻风反应。

治疗：(1)沙利度胺片口服100 mg/次，每日3次；(2)复方甘草酸苷注射液静脉滴注60 mL/次，每日1次；(3)中药熏药2次/日；(3)注射用头孢匹胺钠静脉滴注1 g/次，每日2次，疗程7天；(4)吲哚美辛肠溶片口服 25 mg/次，每日2次；(5)甲泼尼龙琥珀酸钠注射液静脉滴注 40 mg/d 治疗3天；(6)其余予补钾、补钙，补充维生素C、维生素B6，布洛芬混悬液、乳酸钠林格注射液、雷佛奴尔洗剂等对症支持治疗，嘱患者保持皮损处干燥、清洁。患者治疗1周后病情明显好转，沙利度胺片减量至75 mg/次，每日3

图1患者面部皮损图2患者腹部皮损图3患者背部皮损

图4 患者左上肢皮损 图5 患者右上肢皮损 图6 患者下肢皮损

图7表皮变薄，真皮浅层水肿，真皮层弥漫性炎细胞浸润，部分区域炎细胞呈结节状分布(HE，×40)图8表皮变薄，表皮突变平，真皮浅层水肿，成纤维细胞增生、肿胀(HE，×100)图9真皮层血管周围结节状炎细胞团浸润，为中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞等炎细胞(HE，×100)

图10真皮深层血管内皮细胞肿胀、管壁增厚，部分血管管腔变窄或闭塞，血管及脂肪小叶周围结节状炎细胞团浸润，为中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞等炎细胞(HE，×100)图11抗酸染色：2+，颗粒菌(抗酸染色，×1000)图12、13治疗2周后右上肢的皮损

次，并加用卡介菌多糖核酸注射液肌肉注射2 mL/次，隔日1次，甲钴胺片口服0.5 mg/次，每日3次，及外用夫西地酸乳膏加强局部抗感染治疗。患者治疗两周后，病情明显好转，面部、躯干、四肢原发浸润性红斑基本变淡消退，结节基本缩小变平，双上肢、躯干部原发水疱、脓疱已基本吸收干涸，浅表溃疡面基本愈合，其上痂皮、脱屑明显减少，坏死处较前好转(图12、13)，上述皮损触之皮温正常，已无触痛。嘱患者院外继续巩固治疗：甲钴胺片0.5 mg日3次，口服7天，复方甘草酸苷胶囊50 mg日3次，口服7天，沙利度胺片50 mg日3次，口服7天。沙利度胺片口服满1周后，每周减量25 mg，直至减至每日25 mg，服用1周后，再观察病情是否给予停药。在“沙利度胺片”减量过程中，若患者病情出现反复，则不应减量，维持该剂量且治疗时间应超过1个月，甚至更长。嘱患者在院外治疗过程中，出现其他不适或病情反复时，及时联系医生，协调救治或调整治疗方案。

讨论麻风是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯人的皮肤和周围神经。麻风反应是指在麻风慢性病程中，由于机体免疫状态的改变而突然发生的一种病情活跃或加剧的急性临床表现[1]，它可发生在治疗前、治疗期间，甚至完成治疗后[2]，临床表现多样，常伴有发热及急性神经功能的丧失。临床上通常分为I型和II型及混合型。II型麻风反应又称为麻风性结节性红斑(ENL)，系麻风菌抗原和相应抗体相结合的免疫复合物反应，属于体液免疫反应，主要发生在LL或BL型患者[3]。II型麻风反应以ENL最为多见，在皮肤上出现疼痛性结节性红斑，好发于面部及四肢伸侧面，其他部位也可发生，同时伴有畏寒、高热、乏力、淋巴结肿大、关节胀痛等。根据该患者的病史、临床症状及实验室检查，诊断为II型麻风反应。麻风反应如治疗不及时或者治疗不当往往遗留畸残。本例患者曾辗转多家医院诊治，病情无好转，病情加重，导致结节型红斑发生坏死，经我所及时处理，患者恢复很好，未遗留畸残。患者曾辗转多家医院都未得到有效治疗，可能与医生平常接触麻风反应患者少，缺乏处理麻风反应的相关知识有关。目前我国麻风处于低流行水平[4]，流行了3000多年的麻风现在成了一种罕见病，麻风反应更是较为罕见且预后差，提示我们临床及麻防医务人员需要了解相关方面的知识，当患者就诊时，能够及时有效的给予患者正确的诊治，避免因误诊而导致畸残发生。

由于麻风反应的机制不明,其治疗往往是困难和复杂的，对ENL反应停是首选，当对反应停效果不好或有不良反应限制或不方便时可用糖皮质激素，在治疗反应时抗ML治疗不能停[5]。本病例于2018年5月已经完成联合化疗，故未继续抗麻风治疗，以使用沙利度胺及糖皮质激素治疗为主，同时辅以抗炎、抗感染、解热镇痛、免疫调节等对症支持治疗，患者住院治疗两周后病情明显好转出院。因II型麻风反应容易反复，故出院后继续给予沙利度胺巩固治疗。目前随访患者已治愈，未出现不适。