冉传生

脑梗死又称缺血性脑卒中,是脑部血液供应障碍引起脑组织缺血、缺氧性坏死而出现神经功能损害的一种脑血管疾病。临床中,脑梗死占全部脑卒中的80%,其发病与高血压、心律失常、动脉炎、风湿性心脏病等因素密切相关。本病发病急、进展快,容易留下后遗症,会给患者及其家庭、社会带来沉重负担。其中认知功能障碍是脑梗死患者常见的后遗症,认知功能障碍的发生可使患者出现不同程度的注意力下降、记忆力减退、视觉空间障碍、失语等症状,后期也有发展成为痴呆的可能,相较于肢体功能障碍,其对患者身心健康、日常活动、社会功能造成的危害更大［1,2］。目前,临床首选西医方法治疗脑梗死,如溶栓、扩张血管、抗凝等药物治疗,一定程度上能够改善患者的临床症状,同时辅以康复训练有利于进一步恢复患者的功能障碍。另外,近代研究表明,中医针灸具有改善血液流变学指标、增加大脑皮质兴奋度、改善脑供血的作用,用于治疗缺血性卒中在恢复患者情感障碍、认知障碍方面有着良好效果［3］。本研究以本院2018 年1 月～2019 年6 月收治的72 例脑梗死后认知功能障碍患者作为研究对象,在内科常规治疗的基础上,采取针灸配合康复训练的方案进行治疗,进一步分析了针灸配合康复训练治疗脑梗死后认知功能障碍的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年1 月～2019 年6 月收治的72 例脑梗死后认知功能障碍患者作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组36 例。对照组：男23 例,女13 例；年龄42～81 岁,平均年龄(53.6±9.2)岁；病程最短18 d,最长176 d,平均病程(64.2±37.5)d；左侧偏瘫16 例,右侧偏瘫20 例。观察组：男24 例,女12 例；年龄41～80 岁,平均年龄(53.9±8.7)岁；病程最短20 d,最长179 d,平均病程(63.8±38.4)d；左侧偏瘫18 例,右侧偏瘫18 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：脑梗死符合《中风病诊断与疗效评定标准》及《各类脑血管疾病诊断要点》的诊断标准［1］,并经头颅CT 或磁共振成像(MRI)检查确诊；认知功能障碍符合《美国神经疾病诊断分类统计手册》的诊断标准［2］；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～24 分；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：合并肝肾功能不全、呼吸功能衰竭、恶性肿瘤疾病患者；脑梗死发病前已有智力障碍患者；处于昏迷或持续植物状态患者；脑梗死后出现严重听视缺陷、意识及精神障碍患者。

1.3 治疗方法 对照组给予内科常规治疗及康复训练,内科常规治疗包括控制血压、血管保护、改善脑循环、抗血小板聚集等。康复训练如下：①通过凝视训练、舒尔特表训练进行注意力训练,凝视训练是在黑板上以“由上到下、由大到小”的排列方式画红点,让患者按顺序注视,并在心理暗示的作用下感觉红点逐渐变大,注视时尽量延长眨眼时间,眼睛疲劳时可稍作休息；舒尔特表训练是在有25 个方格的一张表中填写1～25 位数字,顺序打乱,让患者以最快速度按数字顺序进行指读。②强化记忆力训练,反复让患者记忆数字、文字、图片或实物,增加信息的刺激量,如将绘有生活物品的3～5张图片摆放在患者面前,患者观看每张图片5 s后收回,让患者说出或写下所看到物品的名称,反复训练数次,并根据训练效果增加图片数量,以此提升患者的记忆力。③根据患者的文化水平制定涉及日常生活需要的题目,如通过日期计算、年龄推算等方法进行计算力训练。④采取物品分类与整理等日常生活及交流相关的训练进行思维推理训练。⑤凭借患者对时间、空间、人物的定向反复训练与强化进行定向力训练,让患者确认时间、季节、房间、厕所、住址等,认识亲人、朋友、医师、护士等生活中的真实人物,引导患者逐渐形成时间、空间、人物的相关概念。⑥进行执行能力训练,可由看护人员陪同患者在附近商场进行购物。康复训练30 min/d,训练5 次/周,持续训练8 周。

观察组在对照组治疗的基础上给予针灸治疗,选穴百会穴、四神聪、印堂穴、水沟穴及双侧内关穴。百会穴、四神聪、印堂穴、水沟穴均采用28 号1 寸毫针,百会穴平刺0.8 寸,四神聪透刺百会穴,采取平补平泻手法；印堂穴向鼻方向平刺0.5 寸,采取平补平泻手法；水沟穴向鼻中隔方向斜刺0.5 寸,采取雀啄法；双侧内关穴采用30 号1.5 寸毫针,直刺1 寸,用泻法有触电感为宜。针灸穴位,得气后留针30 min,隔日针灸1 次,持续治疗8 周。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者MoCA、MMSE 评分。应用MoCA、MMSE 评估认知功能［3］。MoCA 包括注意力、定向力、空间/执行、抽象能力、命名、语言6 个评分项目,MMSE 包括记忆力、计算力、定向力、语言、回忆5 个评分项目,总分均为30 分,分值越高说明认知功能越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MoCA 评分比较 观察组MoCA 的注意力、定向力、空间/执行、抽象能力、命名、语言评分及总分均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组MMSE 评分比较 观察组MMSE 的记忆力、计算力、定向力、语言、回忆评分及总分均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组MoCA 评分比较(,分)

表2 两组MoCA 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组MMSE 评分比较(,分)

表3 两组MMSE 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

临床上,脑梗死后认知功能障碍的发生主要是脑低灌注区域的进展性神经功能缺损导致的智力减退、记忆力和计算力降低、言语障碍、情感障碍、视空间障碍的一系列功能障碍。认知功能障碍患者主要表现在注意力、定向力、记忆力、空间/执行、语言等多个方面,其中卒中致Papez 环路破坏引发的记忆障碍是脑梗死后认知功能障碍最为突出的一个表现,而卒中后注意力减退则是导致患者记忆、语言、执行能力障碍的重要原因［4-6］。日常生活中,脑梗死后认知功能障碍患者存在遗忘、定向障碍、迷路、生活无序等问题,若病情持续恶化有发展为痴呆的可能。可见,脑梗死后认知功能障碍对患者日常生活及社会功能的影响十分严重。目前,西医治疗脑梗死以控制血压、抗血小板聚集、改善脑循环等内科常规治疗为主,同时辅以运动功能方面的康复训练,一定程度上能够控制凶险病情、改善肢体功能障碍。但对于脑梗死后认知功能障碍的发生人们有所忽略,而认知障碍的持续进展又会严重阻碍神经功能恢复,给社会、患者及家庭带来沉重负担。因此,重视对脑梗死后认知功能障碍的治疗,是恢复患者功能障碍、提高社会功能及生活质量的重要保障［7,8］。

中医学将卒中后认知功能障碍归类为“喜忘、健忘、痴呆”等范畴,其病机为阴阳失调、气血逆乱致脑脉痹阻。如《类证治裁·健忘》所述：“脑为元神之府,精髓之海,实为性所凭也”,故中医认为通过针灸头部穴位改善认知功能障碍不失为一种理想的治疗方案。针灸肢体穴位,有行气活血、疏通经络的作用,对肢体疼痛、麻木以及活动障碍有一定的治疗效果,通过针灸解除肢体麻痹,促进血液循环,能够有效恢复肢体运动功能。而在认知功能方面,针灸特定穴位增强大脑皮层营养,改善中枢神经系统兴奋性,有助于帮助大脑皮层自我修复。现代研究也指出,通过针灸促进头部血流循环,可以加速侧支循环修复。由于脑皮质功能与体外头皮区域存是相对应的一种关系,对这一区域进行针灸有调节大脑皮层功能的作用,继而有助于修复脑梗死患者受损的神经细胞。本研究选取百会穴、四神聪、印堂穴、水沟穴及双侧内关穴进行针灸治疗,百会穴为督脉之穴位,《难经·二十八难》指出：“督脉者,起于下极之俞……入属于脑”,故针灸百会穴有安神益志、醒神开窍的功效。大量针灸治疗认知功能障碍的文献研究中,百会穴位应用最多,针灸百会穴的内在效应与促进海马与顶叶、额叶之间大脑网络系统的功能有关,所以针灸刺激百会穴有修复神经元、增强记忆力的效果。四神聪为经外奇穴,《太平圣惠方》记载：“神聪四穴,理头风目眩,狂乱疯痫,针入三分”,其协同百会穴发挥镇静安神、醒脑开窍之功对治疗健忘有突出效果。印堂穴为人体腧穴之一,脑为元神之符,针灸穴位有宁心安神、调理脑神的作用。水沟穴为督脉穴,针灸穴位可驾御神机、开窍启闭,与百会穴联用,对痴呆患者智力水平、认知功能、社会功能的恢复有着明显疗效。内关穴为手厥阴心包经的络穴,有疏通气血、调理心神的效果,针灸内关穴可以改善脑组织能量代谢、增加脑血氧供应,避免脑细胞线粒体膜受到攻击,因而能够发挥护脑功效。此外,认知功能障碍患者的康复训练也是最为关键的治疗环节。有资料报道［4］,通过康复训练改善患者的认知功能,有延缓病程进展、提高角色功能和社会功能的明显效果。对此,本研究采取针灸配合康复训练的方案对脑梗死后认知功能障碍进行治疗,结果显示：观察组MoCA 的注意力、定向力、空间/执行、抽象能力、命名、语言评分及总分均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组MMSE 的记忆力、计算力、定向力、语言、回忆评分及总分均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明针灸配合康复训练进行治疗,在改善脑梗死后认知功能障碍患者注意力、定向力、空间/执行、语言等认知功能方面有着突出效果。证实针灸配合康复训练用于脑梗死后认知功能障碍的治疗可取得令人满意的临床疗效。

综上所述,针灸配合康复训练是临床治疗脑梗死后认知功能障碍较为理想的方案,值得推广及运用。