林海楠 安坤

近年来,随着维持性血液透析(MHD)患者数量的逐年增加,透析患者的生存期和生活质量备受关注。透析充分性是提高MHD 患者生活质量、减少透析相关并发症、延长患者生存期、降低死亡率的重要指标之一［1,2］。目前临床上评估透析充分性最常用和公认的指标是尿素清除指数(Kt/V),具体方法为在每次透析前、透析后分别采血测尿素,然后通过公式计算得出Kt/V 值,但由于需要反复进行静脉采血以及增加患者临床费用等问题,患者依从性较差,不利于透析方案的调整［3］。而OCM 可实时监控透析过程中的Kt/V 值,能够及时地调整透析处方,保证透析充分性［4］,谢华等［5］经研究证实对于维持性血液透析患者单次血液透析OCM 监测的Kt/V 值与常规计算值二者无显著差异,结果可靠。本研究应用OCM 对本院血液净化中心MHD 患者透析充分性进行监测与评估,以期提高本院MHD 患者透析治疗效果及改善患者生存质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年10 月1 日～2019 年10 月1 日在大连市金州区第一人民医院肾内科血液净化中心进行MHD 的290 例患者。所有患者监测期间临床状态稳定,排除诱导透析、肿瘤晚期、恶液质或其他活动性病变。见表1。

表1 290 例MHD 患者一般情况分析(,n)

表1 290 例MHD 患者一般情况分析(,n)

续表1

1.2 OCM 监测Kt/V 值的方法 所有患者均在每周透析长间隔后的当日测量。透析开始前,在血液透析滤过机上先选择OCM 监测方式,同时输入患者的性别、年龄、身高、体重、红细胞压积以及要求达到的目标Kt/V 值(本研究设定为1.3)。在透析过程中不进行单纯超滤、血液滤过及应用可调钠曲线。

1.3 透析方法 所有患者透析时间均为3 次/周,4 h/次,规律血液透析≥6 个月。使用德国贝朗Dialog+血液透析滤过机及OCM 软件,费森尤斯FX80 透析器(膜面积1.5 m2),透析器均为一次性使用,常规碳酸氢盐透析液,血流量为180～280 ml/min,透析液流量为500 ml/min。对290 例MHD患者利用血液透析滤过机进行在线监测Kt/V 值,1 次/个月,连续监测1 年,测出平均Kt/V 值,以OCM 测定Kt/V 值≥1.2为透析达到充分性标准。

1.4 观察指标 分析第1、2、3 次评估Kt/V 情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 第一次评估Kt/V 值情况 62 例患者血液透析不充分,不达标率为21%(62/290)。62 例透析不充分患者中,男46 例,女16 例；年龄≥65 岁33 例,年龄＜65 岁29 例；体质量≥60 kg 42例,体质量＜60 kg 20例；血流量≥250 ml/min 19例,血流量＜250 ml/min 43 例；超滤量≥3.0 L 32 例,超滤量＜3.0 L 30 例。Kt/V 值≥1.2 的患者的男女比例(135/93)、年龄(60.64±13.6) 岁、干体重(67.92±11.63)kg、平均血流量(224.35±18.51)ml/min 与Kt/V 值＜1.2 的患 者的(45/17)、(61.77±12.94) 岁、(75.53±16.31)kg、(221.27±22.40)ml/min比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。Kt/V 值≥1.2 的患者的平均超滤量(2.30±0.95)L 与Kt/V 值＜1.2 的患者的(2.45±1.13)L 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 第二次评估Kt/V 值情况 研究发现,高龄、男性、干体重较重、血流量较低更易出现透析不充分,因此对62 例透析不充分患者进行干预,将其中43 例血流量不足患者增加血流量,其余19 例患者适当增加透析时间或更换为高通量透析器,重新评估结果显示,仍有16 例患者Kt/V 值＜1.2。Kt/V 值≥1.2 的患者的年龄(62.36±9.55)岁与Kt/V 值＜1.2的患者的(69.58±4.32)岁比较,差异有统计学意义(P＜0.05)；Kt/V 值≥1.2 的患者与Kt/V 值＜1.2 的患者的男女比例、干体重、血流量、超滤量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.3 第三次评估Kt/V 值情况 第二次评估Kt/V 值中,16 例透析不充分的MHD 患者,年龄均≥65 岁,再次应用上述干预措施,重新评估后均未达标。见表4。

表2 290 例MHD 患者Kt/V 值达标与不达标情况比较(n, )

表2 290 例MHD 患者Kt/V 值达标与不达标情况比较(n, )

注：与Kt/V 值≥1.2 的患者比较,aP＜0.05

表3 62 例透析不充分MHD 患者调整治疗参数重新评估后Kt/V 值达标与不达标情况比较(n, )

表3 62 例透析不充分MHD 患者调整治疗参数重新评估后Kt/V 值达标与不达标情况比较(n, )

注：与Kt/V 值≥1.2 的患者比较,aP＜0.05

表4 16 例透析不充分的MHD 患者一般情况分析(,n)

表4 16 例透析不充分的MHD 患者一般情况分析(,n)

3 讨论

大量研究证实,保持透析充分性是改善MHD 患者生活质量、减少透析相关并发症、降低死亡率的一个重要保证［6,7］。而Kt/V 值是目前临床上评估透析充分性最常用的指标。OCM 通过对进出透析器前后透析液电导度的测量,从而测出钠离子的变化,最终通过计算机软件计算出Kt/V 值,并实时显示。所得Kt/V 值不受心肺再循环、局部再循环的影响,从而避免了化验误差、尿素反跳、残余肾功能等因素的影响,所测出的Kt/V 值结果可靠。

然而,影响Kt/V 值的因素很多,如血液透析时间、血流量、透析液流量、血红蛋白、血管通路、残余肾功能等。张莉等［8］研究显示年龄、每周透析时间、干体重与Kt/V 值密切相关,提示积极调整患者干体重、适当的每周透析时间可提高患者的透析充分性。席春生等［9］研究显示在患者内瘘血流量、心血管状况允许的情况下,适当增加透析时血流量,尿素下降率(URR)及Kt/V 值均明显提高。

本临床研究观察了大连市金州区第一人民医院肾内科血液净化中心290 例进行MHD 且病情稳定的患者,采用OCM法检测Kt/V 值。研究证实应用OCM 检测Kt/V 值评估透析充分性具有简便、快速、可靠的优点,能及时地对透析处方进行调整。本次临床研究显示,入选的290 例MHD 患者透析充分性不达标现象比较普遍,以单次血液透析OCM 监测的Kt/V 值≥1.2 为透析充分性标准,不达标率占所有入组患者的21%,进一步对Kt/V 值≥1.2 的患者与Kt/V 值＜1.2 的患者的临床资料进行比较分析,发现透析充分性未达标的患者中男性患者相对较多,透析充分性达标组患者干体重相对较轻,研究结果与相关文献［10］相符,而超滤量比较无明显差别。相关文献［10］研究证实血液透析过程中如能够保持足够的血流量是透析充分性的重要保证,针对62 例透析不充分患者,给予增加透析时血流量、适当增加透析时间或更换为高通量透析器,Kt/V 值明显提高,达标率增加,但重新评估后最终仍有16 例患者不达标,经统计,这16 例患者均为高龄(年龄≥65 岁)患者,分析认为,高龄血液透析患者因其合并高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病,在血液透析过程中往往会因为血流动力学不稳定而出现透析相关低血压、失衡综合征等,因此,高龄透析患者会适当降低透析时血流量以减少上述情况的发生,长此以往,透析充分性会降低。所以,要全面评估MHD 患者透析充分性情况,需要结合患者的性别、年龄、干体重、血流量、透析时间等综合判断。

综上所述,OCM 监测Kt/V 值可以很好地反映血液透析患者的透析充分性,且无需反复静脉采血,患者依从性较好,可以反复测定,同时操作简单,并可实时显示,不增加患者临床费用,有利于医师对透析方案的及时调整,保证患者的透析充分性,进一步提高本院MHD 患者透析治疗效果及改善患者生存质量。