阮 敏 张秀梅

江西省宜春市第二人民医院 1 内分泌肾脏血液风湿科 2 病案科 336000

无肝素血液透析是临床常见血液透析方法之一，在患者血液透析过程中不给予抗凝剂，常用于治疗慢性肾病合并高危出血倾向、活动性出血(消化道出血、颅内出血)患者，能有效避免出血性并发症的发生，在临床应用广泛。但接受该类透析患者常出现透析器、静脉壶、透析通路凝血情况，会使静脉压升高，血液回流受阻，出现回血障碍，增加患者体外血液循环的危险性，降低血液透析质量[1]。对接受无肝素血液透析患者给予有效的透析操作措施减少透析器及管路的凝血率、提高透析质量至关重要。血液透析前用预冲液冲洗透析器和管路的操作方法可以排出透析器和管路中的空气使透析膜冲洗充分[2]。规范透析预冲操作程序，改进透析预冲质量标准能够提高患者的透析质量。常规透析器冲洗通过动脉断注入盐水，能够将体外循环管路血液冲洗干净，但不能稀释静脉壶内血液，随着透析时间的延长，壶内血液黏稠度高，易发生凝血[3]。为了解决这一问题，本研究对无肝素血液透析患者采用改良式冲洗法与不停泵回血法进行透析器冲洗，重点观察这一方法血液透析管路冲洗效果及透析器使用状况的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2020年3月—2021年5月收治的84例接受无肝素血液透析患者。根据不同透析操作方法将患者分为A组、B组，各42例。A组中男23例，女19例；年龄34～76岁，平均年龄(48.6±4.8)岁。B组中男25例，女17例；年龄36～78岁，平均年龄(49.2±5.0)岁。两组患者临床资料比较无明显差异(P>0.05)。纳入标准：明确的活动性出血疾病及明显出血倾向的患者；活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)明显延长的患者；合并肝素诱导的血小板减少症患者；胆碱酯酶活性在50%以下的患者。排除标准：PT、APTT严重异常的患者；肝功能异常患者；合并心力衰竭、肿瘤、严重感染和创伤。

1.2 透析操作方法 所有患者均接受无肝素血液透析，根据患者身体情况、病情及患者要求选择性进行深静脉插管法、静脉内瘘穿刺法，为患者建立体外血管通路，连接透析器、透析血路管，然后用生理盐水1 000ml对其进行预冲排除其中空气后开始血液透析，透析时间为2～3h。

A组给予透析器冲洗、密闭回血法。透析中给予生理盐水200ml快速冲洗透析器、透析血路管，1次/30min，冲洗时通过搓动、轻拍透析器加快血液红细胞的运动，减少凝血的发生，透析过程中密切关注透析器、透析血管路、动脉静脉有无凝血情况，及时采取相应措施。透析完成后将血流量降至100ml/min，连接生理盐水注射器、泵前侧管，注入生理盐水500ml，关闭动脉回输泵，将血脉端管路打开，利用自然重力原理将泵前端血液回输，然后打开血泵进行血液回输。

B组给予改良式冲洗法、不停泵回血法。在冲洗前用注射器抽取生理盐水50ml进行备用，透析中给予150ml生理盐水快速冲洗透析器、透析血管路，1次/30min，洗时通过搓动、轻拍透析器加快血液红细胞的运动。冲洗完成后在动脉血液到达静脉壶之前注入备用生理盐水将血液稀释，密切关注有无凝血情况。透析结束后将血流量控制在50～100ml/min，连接生理盐水注射器、血泵前侧管，通过调节输液架高度将血液转入动脉壶内，将动脉端管路打开，利用血泵的吸力将透析器、静脉壶、血管路内的血液进行回输。在透析过程中密切关注并记录患者心率、血压、神志变化，1次/15min，有异常症状及时进行处理。

1.3 观察指标

1.3.1 血液透析管路凝血程度。0级：无凝血或少量纤维凝血；Ⅰ级：透析器内有条束状凝血，动静脉壶可见轻微凝血；Ⅱ级：透析器若干纤维束发生凝血，动静脉壶可见明显凝血块；Ⅲ级：透析器及管路被阻塞无法使用需更换或提前下机[4]。

1.3.2 透析器使用状况。包括：透析器残血量、回血盐水用量、压迫止血时间、透析器破膜例数、透析器更换次数。

2 结果

2.1 两组血液透析管路的凝血程度比较 B组血液透析管路0级和Ⅰ级例数明显多于A组，血液透析管路Ⅱ级和Ⅲ级例数明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血液透析管路的凝血程度比较[n(%)]

2.2 两组透析器使用状况比较 两组回血盐水用量、压迫止血时间和透析器破膜例数无明显差异(P>0.05)。B组透析器残血量和透析器更换次数明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组透析器使用状况比较

3 讨论

无肝素血液透析是临床治疗肾功能衰竭合并出血性患者有效的方法之一，操作方便，能减少出血的危险性，延长患者生存期。在透析过程中，血流量不足、超滤过快、血液高凝、血泵停转、空气进行循环管路等原因均会导致凝血的发生，主要发生于透析器、静脉壶、透析管路中，对患者危害大[5]。因此，对接受无肝素血液透析患者给予有效的透析操作措施，减少透析器及管路的凝血率，提高透析质量至关重要。常规透析器冲洗通过动脉断注入盐水，能够将体外循环管路血液冲洗干净，但不能稀释静脉壶内血液，随着透析时间的延长，壶内血液黏稠度高，易发生凝血[6]。改良冲洗法在冲洗完透析器及管路后、动脉血液到达静脉壶前注入50ml生理盐水，起到冲洗静脉壶及稀释血液的效果，有效降低血液黏稠度，减少壶壁血液附着，减少凝血的发生[7]。密闭回血法主要利用重力作用进行回血，操作中需要停泵60s，会增加透析设备凝血发生的概率，导致回血困难。不停泵回血法主要利用血泵的吸力进行回血，避免了停泵操作，开关管路的频次少，所需回血时间短[8]。经研究得出，B组血液透析管路0级和Ⅰ级例数明显多于A组，血液透析管路Ⅱ级和Ⅲ级例数明显少于A组(P<0.05)。提示改良式冲洗法与不停泵回血法可有效预防管路凝血致堵塞的情况发生，提高血流透析管路的冲洗效果。另一方面，B组透析器残血量和透析器更换次数明显少于A组(P<0.05)。提示改良式冲洗法与不停泵回血法可有效减少患者血液的减少量，延续透析器的使用寿命，提升透析器的使用状况。

综上所述，对接受无肝素血液透析患者给予改良式冲洗法与不停泵回血法管路冲洗方法能提升管路冲洗效果和透析器使用状况，值得推广。