尹利明 邵丽楠 陈金林 高言国

阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是指起源心房或者房室性交界区的心动过速,多数是由于房室结及其周围区域的心电折返激动所致,少数由于自律性增加和触发电活动引起［1］,利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速,同样归于阵发性室上性心动过速的范畴［2］。临床阵发性室上性心动过速多为功能性疾病,洋地黄中毒以及器质性心脏病变较少［3］。药物和迷走神经刺激是有效的复律手段,导管射频消融更是具有革命性的治疗手段［4］,但各方面条件要求均较高,导管射频消融对于药物治疗无效的房室结折返性心动过速患者仍是一线治疗方案。本文选取2016 年1 月～2018 年4 月本院收治的阵发性室上性心动过速的患者,对其进行咽部冰水物理刺激与压舌板机械刺激并联合硫酸镁复律的效果进行比较,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年4 月收治的43 例阵发性室上性心动过速患者作为研究对象,随机分为A 组(22 例)和B 组(21 例)。A 组患者中男9 例,女13 例；年龄19～65 岁,平均年龄(45.0±11.0)岁；既往有阵发性室上性心动过速发作史8 例(预激综合征患者2 例),冠状动脉硬化性心脏病4 例,高血压患者3 例,发病原因不明确7 例(无条件或未行电生理检查)；平均发病至就诊时间(5.00±0.45)h。B 组患者中男8 例,女13 例；年龄20～66 岁,平均年龄(43±11.8)岁；既往有阵发性室上性心动过速发作史9 例(预激综合征患者2 例),冠状动脉硬化性心脏病3 例,高血压患者3 例,发病原因不明6 例(无条件或未行电生理检查)；平均发病至就诊时间(4.00±0.86)h。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者均采用常规心电图检查证实为阵发性室上性心动过速,包括部分维拉帕米禁忌的阵发性室上性心动过速患者：心房扑动(房扑)或心房颤动(房颤)合并有房室旁路传导通路异常的患者；②入组前正在接受服用β受体阻滞剂药物或洋地黄过量或中毒患者。

1.2.2 排除标准 ①重度充血性心力衰竭以及呼吸衰竭患者；②严重低血压［收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］；③病窦综合征、Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞；④严重肾功能不全。

1.3 方法 所有患者均行心电监护监测,治疗前后均予以监测血压,静脉留置针建立静脉输液通道。A 组采用冰水刺激咽部反射治疗,采用25%硫酸镁10～16 ml,用10%葡萄糖注射液稀释至 40 ml 缓慢静脉注射,15 s 内注完,建议使用该方法治疗时备好10%的葡萄糖酸钙及多巴胺升压药物,以备应急之需。注药后同时含冰水混和的矿泉水20～40 ml 咽部含3～5 s 后予以吞服,可重复进行刺激咽反射,复律者停止处置［5］。B 组采用机械刺激咽部反射治疗,硫酸镁用法与A 组相同,咽部采用压舌板刺激咽反射。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 复律效果及复律时间 复律效果包括复律成功和复律无效。判定标准：以用药30 min 后观察结果为准,心电监护仪提示转为窦性心律为复律成功；用药结束后至下次重复给药＞30 min 后仍未恢复窦性心律,需用食道调搏或直流电转复等措施复律为复律无效［6］。

1.4.2 不良反应 主要包括阵发性Ⅰ°Ⅰ型房室传导阻滞、房早、潮红、心悸出汗、头晕恶心、口干。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复律效果及复律时间比较 A 组复律成功20 例,复律无效2 例,复律成功率为90.9%；复律时间为(5.0±3.6)min；B 组复律成功13 例,复律无效8 例,复律成功率为61.9%；复律时间为(15.0±8.6)min。A 组复律成功率高于B 组,复律时间短于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组复律效果及复律时间比较［n(%), ］

表1 两组复律效果及复律时间比较［n(%), ］

注：与B 组比较,aP＜0.05

2.2 两组不良反应发生情况比较 A 组发生阵发性Ⅰ°Ⅰ型房室传导阻滞(持续3～6 min 后恢复窦性心律)2 例,房早1 例,潮红、心悸出汗、头晕恶心、口干等症状(10 min 内逐渐自行好转)4 例,不良反应发生率为31.8%(7/22)；B 组发生阵发性Ⅰ°Ⅰ型房室传导阻滞1 例、窦性心动过缓(持续3～6 min后恢复窦性心律)2 例,房早1 例,颜面部潮红、心悸出汗、头晕恶心、口干等症状(10 min 内逐渐恢复)3 例,不良反应发生率为28.6%(6/21)；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.054,P＞0.05)。

3 讨论

阵发性室上性心动过速复律治疗方法包括兴奋迷走神经、电学治疗应用以及射频消融治疗方法。对于心脏功能与血压正常的患者可先尝试刺激迷走神经的方法,国际最新的室上性心动过速物理复律方法-修订版Valsalva 动作、潜水反射等方法可有效终止心动过速或影响房室传导电活动。阵发性室上性心动过速复律方法还包括应用抗心律失常药物,其中硫酸镁作为传统纠正及稳定心律失常的药物,在治疗心律失常疾病方面也越来越受到重视。硫酸镁可使房室结有效不应期延长,传导减慢,从而达到转复有房室结有效参与的折返性阵发性室上性心动过速的目的［7,8］。Wesiey 等［7］报告10 例应用硫酸镁在15 s 内转复阵发性室上性心动过速患者7 例,复律后出现发热、面部潮热、头晕恶心、低血压等。

面部浸于冰水盆内进行潜水反射,机制是利用冰水刺激迷走神经反射。本次研究中采用冰水刺激咽及食管,机制主要是过度兴奋迷走神经。舌后部的1/3 部分与咽喉部的感觉经舌咽神经通路传入延髓的孤束核,其发出神经投射到迷走神经背核和疑核,可加强迷走神经紧张性活动,并且发出的神经联系能抑制交感神经的紧张性活动,因此,刺激舌咽部后即可兴奋迷走神经背核［8-11］。在临床研究中咽部进行冷刺激方法还用于很多方面,也可用于脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能锻炼中,提高康复效果［12,13］。

本次研究结果显示,A 组复律成功20 例,复律无效2 例,复律成功率为90.9%；复律时间为(5.0±3.6)min；B 组复律成功13 例,复律无效8 例,复律成功率为61.9%；复律时间为(15.0±8.6)min。A 组复律成功率高于B 组,复律时间短于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。分析机制如下：冰水刺激咽部及吞服冰水可增强吞咽前感觉神经冲动的传入,从而刺激食道的副交感神经的传入神经纤维,使冷刺激传入位于延髓的迷走神经中枢部位,从而反射性抑制心脏的传导［14,15］。文献报道［16,17］：静脉注射2～4 g 硫酸镁不会对人体有严重危害,临床工作中只要严格掌握好其适应证,静脉注射2～4 g 硫酸镁是安全的,这为部分阵发性室上性心动过速患者进行药物复率提供了有效的方法。应用镁盐终止阵发性室上性心动过速机理［18,19］：①应用镁盐后可激活Na+-K+-ATP 的酶活性,稳定细胞膜的作用；②镁阻断交感神经节,增强副交感神经张力,缩短心肌的相对不应期,延长绝对不应期,减少或消除折返激动,从而可能终止异常电活动。咽部冰水刺激联合硫酸镁则使得纠正心律失常的作用加强,且对于部分应用维拉帕米有禁忌或者慎用的患者提供一个较好的方法。

综上所述,对于阵发性室上性心动过速患者采用硫酸镁联合冰水刺激咽部反射治疗,其复律成功率高,复律时间短且安全,且硫酸镁价格低廉,易于推广以及使用。