赵铁安

急性缺血性脑卒中为临床常见脑血管疾病,该病发病急,危险较大,死亡率较高［1］。轻微的缺血性脑卒中能通过内科保守治疗,但对于严重的急性缺血性脑卒中,就需要及时采用外科手术治疗［2］。大骨瓣减压术是目前治疗急性缺血性脑卒中的有效治疗术式,但手术的操作,以及手术指征和手术时机的把握均是难点。基于此,为进一步明确急性脑卒中患者大骨瓣减压术的治疗方法及效果,本次研究选取本院近年来收治的60 例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象,研究ICP 监测下开展大骨瓣减压术的临床效果,现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2018 年12 月本院收治的60 例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象,根据治疗方法不同分为观察组和对照组,每组30 例。所有患者均通过CT 或磁共振成像(MRI)诊断为急性缺血性脑卒中。其中观察组男17 例,女13 例；年龄53～82 岁,平均年龄(61.14±6.96)岁；合并一种或多种老年常见病类型：21 例合并高血压,6 例合并冠心病,9 例合并糖尿病；活动障碍程度：14 例中枢面瘫,16 例意识障碍。对照组男16 例,女14 例；年龄53～81 岁,平均年龄(61.28±6.58)岁；合并一种或多种老年常见病类型：22 例合并高血压,6 例合并冠心病,8 例合并糖尿病；活动障碍程度：13 例中枢面瘫,17 例意识障碍。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均经依达拉奉等药物保守治疗无效后,转为行大骨瓣减压术的外科手术治疗。

1.2 方法 对照组采用常规的大骨瓣减压术,医生结合患者意识、瞳孔确定手术时机。观察组采用ICP 监测下开展大骨瓣减压术,具体如下。

1.2.1 大骨瓣减压术的手术时机 观察组通过有创ICP 监测及头颅CT 把握手术时机,如果患者初始ICP＞25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),且排放1 ml 量的脑脊液之后,其ICP 仍＞15 mm Hg,直接给予大骨瓣减压术进行治疗［3］。如果患者初始ICP＜25 mm Hg,或初始虽然≥25 mm Hg,但经过脑脊液排放1 ml 后,ICP＜15 mm Hg,于ICP 监测的状态下给予阶梯性减压。如果在阶梯性减压过程中,ICP ≥25 mm Hg,给予大骨瓣减压术进行治疗。

1.2.2 手术操作

1.2.2.1 大骨瓣减压术 两组大骨瓣减压术方案一致,患者全身麻醉仰卧,给予大骨瓣手术切口,骨瓣前端和眼眶上缘相平,后端达到顶结节,额顶部作为中线旁开约2 cm,之后朝下和颧弓相平直达中颅窝底,将蝶骨嵴打磨掉,从而使侧裂血管不会因手术受到挤压,骨窗范围约为12 cm×10 cm。完成后将额顶颞部区域的硬膜剪开,可见朝外疝的脑梗死组织,进行严格止血处理后减压缝合。实现充分的解压之后缝合颞肌以及手术切口。术后给予抗炎、抗菌、神经营养等对症治疗。

1.2.2.2 阶梯性减压 观察组根据ICP 实时检测,开展阶梯性解压。患者上身抬高30°,给予镇静止痛药物,利用颅内压导管,将脑脊液适当的释放出,以此降低ICP,同时给予降温处理,如物理降温以及药物降温等,使患者的体温有效控制在≤37℃。同时结合患者的ICP 检测水平适当采用甘露醇脱水或者高浓度钠进行高渗性治疗,并实时监测患者的ICP水平。术后6 个月对患者随访。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗效果、Barthel 指数功能。以及通过Barthel 指数评价患者疗效,其中临床治疗效果共可分为显效、好转以及未愈3 个等级。显效：患者可以开展较为流畅的语言交流,沟通没有障碍,患者神志清楚,能够自己开展简单、基础的日常生活动作,受破坏的肌力显著恢复；好转：患者能够进行一些基础的语言沟通,其神志大部分时间处于正常,肌力有所受限,但能够在指导下开展康复训练,逐渐恢复；未愈：患者包括语言功能、意识以及肌力都存在较为严重的受损情况,死亡的患者也纳入到未愈的标准之中。总有效率=(显效+好转)/总例数×100%。Barthel 指数功能评分共有良好、轻残、重残、死亡4 个等级。其中评分＞60 分表示为良好；评分41～60 分表示轻残；在借助一定帮助下能够完成日常生活；评分＜40 分为重残,即日常生活完全需要依赖他人；死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 治疗后,观察组治疗总有效率90.00%高于对照组的66.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组Barthel 指数功能比较 观察组Barthel 指数功能良好率70.00%、轻残率23.33%优于对照组的33.33%、50.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05),两组重残率、死亡率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组治疗效果比较［n(%)］

表2 两组Barthel 指数功能比较 ［n(%)］

3 讨论

急性缺血性脑卒中可引发大面积脑梗死,死亡率极高,因此需要及时治疗并有效缓解ICP。早期轻微的缺血性脑卒中,可通过药物如依达拉奉进行治疗［3］,但对于严重的急性缺血性脑卒中,药物保守治疗达不到有效的治疗效果。如果经CT 检测发现患者的脑内大部分(＞50%)的动脉供血区存在低密度影,大脑的前动脉及后动脉供血区见有低密度影,或者侧脑室受压,局限性脑肿胀以及基底池受压等就应及时采用手术治疗。此外如果患者经药物治疗后,病情仍然持续恶化,比如意识障碍情况加重,可见瞳孔散大,或肢体偏瘫等,就需要及时采取外科手术治疗［4］。总之,急性缺血性脑卒中致死率、致残率较高,需要及时进行治疗,对于轻微的缺血性脑卒中能通过内科保守治疗,但对于严重的急性缺血性脑卒中,务必及时采用外科手术治疗。

颅内减压手术的治疗目的是缓解ICP,有效解除肿胀的脑组织对于患者脑干的压迫。大骨瓣减压术就是以此为核心的治疗方案,通过在患者颅部开一较大骨窗,对疝出的脑组织进行减压缝合处理,以缓解颅内高压,减少因持续升高的ICP 对脑干的影响。通过这种方式治疗后有效改善了ICP,增加了颅腔的容积,优化脑灌注,抑制缺血范围的进一步扩大,达到有效降低死亡率及致残率的治疗目的［5］。急性缺血性脑卒中作为一种发病急,危险大,死亡率较高的疾病,轻微的缺血性脑卒中能通过内科保守治疗,对于严重的急性缺血性脑卒中,就需要及时采用外科手术治疗［6］。大骨瓣减压术是目前治疗急性缺血性脑卒中的有效治疗术式,除手术的操作,手术时机的把握也是关键点,传统的方式主要是通过患者的意识瞳孔来确定手术实施的时机,但此种方式的主观随意性较大,受临床医生的经验所影响,对于经验不足的医生,很容易错过最佳治疗时机。因此建议在ICP 实时监测的情况下,开展大骨瓣减压术,通过ICP 数据的指导,使手术时机的确定更加科学精确,有效掌握最佳的治疗时机,故以ICP 监测作为大骨瓣减压术的时机确定“金标准”,有助于充分发挥大骨瓣减压术的临床治疗效果,更具实效［7］。为进一步明确急性缺血性脑卒中患者大骨瓣减压术的治疗方法及效果,本次研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组Barthel 指数功能良好率、轻残率优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),两组重残率、死亡率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。这一研究也与国内相同类型研究的结果基本一致［8］。

综上所述,大骨瓣减压术治疗急性缺血性脑卒中的治疗效果理想,在ICP 检测下开展大骨瓣减压术可进一步提高治疗效果,值得在急性缺血性脑卒患者的临床治疗中推广应用。