刘彬 陈黔 王仕伟

据报道，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染呈世界性流行，我国属主要流行区，常与酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)合并存在，对肝脏损伤具有协同作用，易引起急性肝衰竭、肝硬化及原发性肝癌[1]。而肝衰竭是由多种原因引起的，包括病毒、细菌感染、酒精中毒等，一旦患者并发肝衰竭，虽可进行人工肝和肝移植等治疗，但死亡率仍较高。对于HBV感染合并ALD患者并发急性肝衰竭的原因，除HBV感染所致重型肝炎外，酒精和药物因素也会引起肝衰竭，但目前临床上鲜有关于其并发急性肝衰竭的流行病学调查资料，具体发病机制尚不明确，故本文展开相关研究，旨在为该病临床诊治提供参考，报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

2014年5月至2019年5月我院收治的HBV合并ALD患者189例，均对本研究知情，且签署知情同意书，获我院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]中HBV感染标准，并符合《酒精性肝病诊疗指南》[3]中ALD诊断标准；②年龄>18岁，首次发病；③临床资料完整。排除标准：①伴心、脑、肾等重要器官功能障碍；②肝癌及其他恶性肿瘤；③药物性肝损伤、丙型病毒性及自身免疫性肝炎等所致肝损伤。189例患者中，男153例，女36例，年龄18～85岁，平均年龄(54.10±10.04)岁。

二、 方法

统计患者一般资料，包括性别、年龄、既往史、肝功能Child-Pugh分级、有无腹水和肝性脑病、常见并发症、CTP评分及实验室检测结果(血常规、电解质、肝肾功能、血糖血脂、凝血功能)。

三、 观察指标

观察HBV感染合并ALD患者临床特征及急性肝衰竭发生情况，并采用多因素logistic回归分析法分析患者并发急性肝衰竭的独立影响因素。急性肝衰竭判定标准[4]：起病急，发病14 d内伴≥Ⅱ度肝性脑病，有严重乏力、腹胀等消化道症状；短期内胆红素显著升高，有明显出血倾向，凝血酶原活动度为40%及以下，或国际标准化比率为1.5及以下，肝脏呈进行性缩小。按照患者急性肝衰竭发生情况分为肝衰竭组与非肝衰竭组。

四、统计学方法

结 果

一、影响HBV感染合并ALD患者并发急性肝衰竭的单因素分析

单因素分析结果显示，患者并发急性肝衰竭与家族史、肝功能Child-Pugh分级、腹水、肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染、白蛋白、总胆红素、CTP评分、尿素氮有明显相关性(P<0.05)，见表1。

二、HBV感染合并ALD患者并发急性肝衰竭的的多因素logistic回归分析

以患者并发急性肝衰竭为因变量，以上述存在差异的单因素为自变量，纳入logistic回归分析模型，行量化赋值。结果显示，腹水、上消化道出血、总胆红素、CTP评分是患者并发急性肝衰竭的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表1 影响HBV感染合并ALD患者并发急性肝衰竭的单因素分析[(±s)，n(%)]

表2 HBV感染合并ALD患者并发急性肝衰竭的的多因素Logistic回归分析

讨 论

既往报道发现HBV感染合并ALD患者临床症状无特异性，表现多样，伴肝、肾损害及凝血功能障碍，肝衰竭发生率高达29.23%，与本结论(29.63%)相接近[5]。本研究结果显示，腹水是患者并发急性肝衰竭的独立影响因素，与韦美华等[6]报道一致。分析原因，腹水形成与血浆胶体渗透压下降、门静脉高压等有关，一旦出现腹水，易合并低蛋白血症、低钠血症、肾功能损伤等并发症，预示肝功能受损严重，且腹水危险性程度与腹水量呈正相关。本研究发现，上消化道出血、总胆红素、CTP评分亦是患者并发急性肝衰竭的独立影响因素，与尚华等[7]相似。患者一旦并发急性肝衰竭，多表现为肝功能受损、门静脉高压，而门静脉压力增大会诱发侧枝循环开放、脾大伴脾功能亢进、腹水，其中常见侧支循环属食管胃底静脉曲张，而上消化道出血主要表现为食管胃底静脉曲张破裂出血。总胆红素是反映肝功能的关键指标，一旦患者并发急性肝衰竭，可引起肝细胞大量坏死或严重变性，导致肝小叶结构重建，出现胆小管阻塞，引发胆红素排出障碍，故总胆红素显著升高。而肝功能CTP评分是反映肝功能的客观评分标准，包括五项指标，即腹水、肝性脑病、白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间，评分越高，预示肝脏储备功能越差，预后越差。笔者认为，临床医生主观判断会影响肝性脑病、腹水分级，且分级之间化验指标存在较大跨度，而每个医院化验检测所选择的方法及试剂存在差异，对比一致性缺乏，故CTP评分存在不足。

目前临床虽已证实患者并发急性肝衰竭与家族史、肝功能Child-Pugh分级、肝性脑病、肝肾综合征、感染、白蛋白、尿素氮有明显相关性，但本研究中发现上述指标并非为患者并发急性肝衰竭的独立影响因素，可能与研究对象的选择、样本量大小、上述指标影响因素较多(如尿素氮水平受饮食、循环血量、利尿剂等影响；肝性脑病受高蛋白饮食、大量使用利尿剂、大量放腹水、消化道出血、感染等影响)等有关。

综上，HBV感染合并ALD患者临床表现多样，伴肝损害，易并发急性肝衰竭，其中腹水、上消化道出血、总胆红素、CTP评分是其并发急性肝衰竭的独立影响因素，但本文未涉及其临床治疗及预后评估，有待今后进一步深入探讨。