陈何伟 杨艳超 潘晓伟 潘祖林 陈艺匀

石家庄第一医院为河北省重症肌无力(MG)医院，开展不同入路胸腺切除手术多年，积累了大量的病历资料。本研究主要通过对比右胸入路和剑突下入路行胸腔镜胸腺切除术MG患者的麻醉资料，分析两种不同入路胸腔镜胸腺切除术对MG患者血气及相关指标的影响。本研究已获医院伦理委员会批准。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析石家庄市第一医院2017至2018年行胸腔镜胸腺切除术MG患者60例，ASAⅠ～Ⅲ级，其中男30例，女30例;年龄23～65岁，平均年龄(39.7±17.1)岁;体重(64.6±12.53)kg，体重指数(BMI)均17.1～23.9 kg/m2，平均(21.1±2.8)kg/m2；身高(163.3±15.4)cm；临床分型(Osserman)：ⅡA型9例，ⅡB型37例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例。60例患者中，经右胸入路行胸腔镜胸腺切除术30例，经剑突下入路行胸腔镜胸腺切除术30例。2组患者在性别比、年龄、体重、ASA分级、病理分型等方面差异无统计学意义(P>0.05)。MG伴有胸腺瘤>5 cm者除外。

1.2 麻醉诱导与维持方法

1.2.1 麻醉诱导：患者入室后建立静脉通道，常规监测动脉血压(BP)、体温(T)、心电图(ECG)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)。麻醉诱导，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)0.08 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司)3 μg/kg，丙泊酚(广州嘉博制药有限公司)1.5～2 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 mg/kg。所有患者全麻气管插管后，设定吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧浓度(FiO2)100%，氧流量为2 L/min。

1.2.2 经右胸入路胸腔镜组：诱导前先静注阿托品(天津金耀药业有限公司)0.01 mg/kg，甲强龙(Pfizer Manufactaring Belgium NV)80 mg。用可视喉镜插入双腔气管导管，插管深度≈ 12 +(身高/10)cm，听诊双肺，调整好插管位置后固定。机控呼吸，单肺通气(OLV)时，调整呼吸参数，使PETCO2维持在35～45 mm Hg，氧饱和度(SPO2)维持在>90%。

1.2.3 经剑突下入路胸腔镜组：采用可视喉镜插入7.5号单腔加强气管导管，听诊双肺无异常，与牙垫一起固定，机控呼吸，双肺通气(TLV)，调整呼吸参数，使PETCO2维持在35～45 mm Hg，氧饱和度(SpO2)维持在>99%。

1.2.4 麻醉维持：所有患者行右锁骨下静脉穿刺置管，用于输液和CVP监测。常规桡动脉穿刺置管，用于术中监测动脉血压和血气分析。术中麻醉维持采用全凭静脉全麻，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持续泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,右美托咪定1 μg/kg负荷量，10 min后0.5 μg·kg-1·h-1维持量，恒速泵注，根据手术需要调节丙泊酚，瑞芬太尼用量，维持麻醉深度，根据患者体动、气道阻力情况及时追加顺式阿曲库铵5 mg。手术结束后，患者均保留气管插管，呼吸囊手控呼吸，送患者回病房，上呼吸机维持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢复后拔管。

1.3 观察指标 本研究观察指标分为4个时间点，分别于全麻插管后，通气5 min(T1)，通气30 min(T2)，通气60 min(T3)，关胸后即刻(T4)，抽取动脉血进行血气分析，计算氧合指数(OI)、肺内分流率(Qs/Qt)，同时监测记录气道峰压(Pmax)并根据公式计算肺动态顺应性(Cdyn)。Qs/Qt=0.0031P(A-a)O2/[5+0.0031P(A-a)O2]。氧合指数OI=PaO2/FiO2。 Cdyn=VT/(Pmax-PEEP)。不加PEEP时，按PEEP=0计算。

2 结果

2.1 2组各时点动脉血气值的变化 T1、T4时点Y组与J组比较，pH值、PaO2差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时点，Y组与J组比较，pH值、PaO2明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。T1～T4时点，Y组与J组比较，PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)，与T1比较，T2、T3时点2组PaCO2都有升高，但均在正常范围。见表1。

项目T1T2T3T4pH值 Y组7.41±0.057.36±0.057.35±0.047.39±0.02 J组7.41±0.047.39±0.05∗7.38±0.03∗7.40±0.03PaO2 (mm Hg) Y组440±48221±49232±47420±48 J组450±49373±47∗366±48∗430±48PaCO2(mm Hg) Y组37.9±2.841.1±3.042.0±3.140.1±3.3 J组37.4±2.740.6±2.941.6±3.039.0±3.3

注：与Y组比较，*P<0.05

2.2 2组各时点氧合指数(OI)、SpO2、Qs/Qt的变化 T1、T4时点Y组与J组比较，OI、SpO2、Qs/Qt差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时点，Y组与J组比较，OI、SpO2明显降低，Qs/Qt明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目T1T2T3T4OI(mm Hg) Y组440±48221±49232±47420±49 J组450±49373±48∗366±48∗430±50SpO2(%) Y组99±196±397±399±1 J组99±199±1∗99±1∗99±1Qs/Qt(%) Y组9.7±5.222.0±5.326.1±5.59.9±5.5 J组9.5±5.016.3±5.7∗16.4±5.6∗9.7±5.2

注：与Y组比较，*P<0.05

2.3 2组各时点气道压、肺动态顺应性的变化 T2、T3时点，Y组与J组比较，Pmax显著增高，Cdyn明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。T1、T4时点，2组Pmax、Cdyn比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

项目T1T2T3T4Pmax(cm H2O) Y组16.3±2.726.1±2.227.9±3.015.7±2.6 J组15.1±2.520.0±2.7∗21.5±3.5∗15.4±2.8Cdyn(ml/cm H2O) Y组25.7±2.716.7±3.515.3±3.624.5±2.7 J组27.8±2.620.6±3.6∗19.9±3.5∗24.7±2.6

注：与Y组比较，*P<0.05

3 讨论

胸腺扩大切除术治疗MG可以获得较好的疗效[1]。近年来在石家庄第一医院胸腔镜下全胸腺切除术大部分替代了传统胸骨正中切口。我们的胸腔镜胸腺切除手术主要分为两种，经右胸入路胸腔镜和经剑突下入路胸腔镜。

经右胸入路胸腔镜在国内外已广泛应用[2]。该类手术麻醉采用插入双腔气管导管，单肺通气，使术侧肺萎陷，便于手术操作。但是单肺通气是一种非生理性通气模式，可增加肺内分流，通气/血流比例失调导致氧合障碍，甚至出现低氧血症[3]。气道压力增高，肺动态顺应性降低[4]。经剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术具有创伤小，疼痛轻，术后恢复快等优点[5]。但是此种术式需要建立CO2人工气胸，CO2人工气胸对血气及相关指标会产生一定影响。

本研究主要围绕两种不同胸腔镜术式对MG患者血气及相关指标的影响来开展对比分析。动脉血气不受患者主观意识的影响，指标可定量，能真实反映患者的生理情况[6]。动脉血气监测指标中，pH值(血液酸碱度)即血液内氢离子浓度的负对数值，变动范围在7.35～7.45。PaCO2主要用来评估肺泡通气量，常反映通气效率。PaO2主要取决于吸入气体的氧分压和肺的外呼吸功能[7]。本研究结果显示T2、T3时点，右胸入路组pH值、PaO2、OI、SpO2明显降低，Qs/Qt明显升高，这是因为单肺通气时，未通气侧肺有血流通过但未经过充分氧合进入左心，引起PaO2和动脉氧饱和度(SaO2)下降[8]。非通气侧肺的灌注将不可避免的引起肺内分流导致氧合障碍，甚至出现低氧血症[9]。Dunn[10]的研究表明,单肺通气时肺内血分流率明显增加,10～30 min达到高峰而引起PaO2下降。临床常使用氧合指数、脉搏氧饱和度来反映身体的氧合状况，右胸入路组OI、SpO2降低与PaO2明显降低有关。因为全身麻醉单肺通气期间脉搏氧饱和度和动脉血氧分压有很好的相关性[11]。2组的PaCO2都有升高，虽然均在正常范围内，但右胸入路组升高更明显，主要是因为单肺通气时通气量不足，导致CO2潴留所致，所以其pH值降低也较明显。剑突下入路组PaCO2升高，原因可能与胸膜吸收大量CO2有关[12]。右胸入路组PaO2降低更明显，说明单腔气管插管人工气胸氧合较双腔气管插管单肺通气稳定，对呼吸的不良影响较小[13]。肺内分流是指回到左心未氧合的血液占肺血流量的百分比。右胸入路组Qs/Qt明显升高，说明单肺通气时，由于通气血流比例失调，肺血流得不到充分氧合，导致肺内分流增加[14]。剑突下入路组Qs/Qt升高，因为CO2人工气胸会压缩肺容积[15]，加重了手术患者肺不张的程度，使气胸期间Qs/Qt较术前升高[16]。肺动态顺应性(Cdyn)是指有气体流动情况下

的肺顺应性。主要受气道阻力的影响。右胸入路组T2、T3时点Pmax显著增高，Cdyn明显下降，因为单肺通气会使气道阻力增大，肺泡局部通气功能和肺顺应性降低[17]。剑突下入路组T2、T3时点Pmax也有增高，Cody有一定下降，主要是由于胸腔内正压导致气道压升高，压缩肺容积，造成部分肺段不张[18]，同时胸廓活动和肺膨胀受限，造成肺顺应性下降。但是双肺通气的剑突下入路组较单肺通气的右胸入路组，最终减轻了肺萎缩时产生的缺氧性损伤[19]。

本研究结果显示，剑突下入路与右胸入路胸腔镜胸腺切除术对患者血气、OI、脉搏氧饱和度、Qs/Qt、Pmax、Cdyn均会产生一定的影响，但与右胸入路胸腔镜胸腺切除术相比，前者对上述指标影响较小，氧合更好。剑突下入路双肺通气联合CO2气胸在术中更有利于肺部氧合，插管时间更短[20]。