赵雁波 张晨阳 贾桂 王国平 赵聪

跟骨骨折是临床常见的一种跗骨骨折，以关节内骨折最为多见，好发于25～50岁的青壮年体力劳动者，男性多于女性[1]。跟骨骨折可导致跟距关节损伤、僵硬粘连、畸形或骨刺等情况，致残率较高[2]。跟骨骨折多与车祸、高空坠落等高能量暴力作用有关，而骨质疏松引起的骨折是常见的低能量损伤原因[3]。临床无统一治疗方案，手法复位和制动等保守治疗效果一般，可引起扁平足、前足僵硬、关节炎等严重后遗症；现认为手术复位是临床主要治疗方式，外侧L形切口手术可较好的显露跟骨外侧壁和距下关节，若发生皮瓣坏死、感染多需重新内固定及反复清创，病人痛苦较大。有研究认为，应用跗骨窦入路钢板内固定治疗效果较优，但仍有切口皮肤感染等情况发生[4]。我们对42例跟骨骨折病人采用在跗骨窦入路钢板内固定微创治疗基础上联合切开负压封闭吸引治疗，取得满意效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2016年12月～2017年12月其间收治跟骨骨折病人42例，男性29例，女性13例；年龄24～52岁，平均年龄(37.6±6.7)岁；均为单侧闭合性骨折，包括左侧24例，右侧18例；Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型10例；损伤至手术时间为4～11天，平均(6.4±3.4)天；车祸伤9例，高空坠落伤33例。纳入标准：(1)诊断为跟骨闭合性骨折，同侧足部未合并其他类型骨折和软组织损伤，接受跗骨窦入路钢板内固定联合切开负压封闭吸引治疗[5]；(2)病人和家属知情同意，积极配合临床治疗及随访工作。排除标准：合并糖尿病、下肢血管性疾病、病理性骨折，术后未进行负压封闭引流；随访时间小于1年或中途失访。

二、方法

1.手术方法：取健侧卧位，常规术前消毒铺巾后使用充气止血带；定位跟骨外侧面、跗骨窦及外踝前缘并做一长约4 cm切口以充分暴露距下关节，使用手术刀沿跟骨外侧壁骨面行钝性分离，注意保护腓骨肌健，在直视下复位塌陷的距下关节面，复原其与距骨关节面的对合方向及形态后使用克氏针固定；若病人为跟骨内翻缩短畸形，在跟骨结节处轴向置入斯氏针适当牵引并纠正跟骨宽度，应用C臂机检查跟骨的形态、Bohler角、Gissane角和关节面恢复水平，检查复位满意后沿切口置入钢板，注意与跟骨外侧壁紧邻后固定，经C臂机证实钢板位置满意后按情况置入相应的螺钉，在跟骨结节处置入2枚螺钉并注意避开血管、神经和肌腱(切口约0.5 cm)，完成后再次应用C臂机明确骨折复位和固定，满意后按解剖水平缝合切口并在跟骨结节处留切口引流管，应用负压封闭引流术(VSD)覆盖并使引流管与负压装置相连。术后负压吸引4～5天，观察引流管中引流液的量和性状，基本无引流液排出后拔除引流管；术后常规应用抗生素，直至拆除VSD和切口引流管，术后2天指导病人进行足趾被动活动，第3天开始指导进行踝关节和足趾主动活动；待病人恢复良好后于2～3周拆除切口缝线，进一步增加主动和被动功能锻炼；术后3个月复查，拍摄X线片观察骨折情况，逐步恢复负重。

2.观察指标：比较病人术前、术后和末次随访时跟骨长度(跟骨轴长)、宽度(载距突后缘)、高度(丘部)、跟骨结节关节角Bohler角，跟骨交叉角Gissane角的变化，比较末次随访Maryland足部功能和术后并发症发生情况。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计量资料比较用t检验，3组之间比较行方差分析，P<0.05为差异有统计意义。

结 果

1.术前、术后及末次随访各指标比较：42例病人均按要求完成随访，随访时间12～24个月，平均(15.8±3.2)个月；与术前相比，术后和末次随访时跟骨长度、宽度、高度、Bohler角，Gissane角均改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.Maryland足部评分：Maryland足部评分42例中Ⅱ型8例，优5例，良3例；Ⅲ型23例，优12例，良8例，可3例；Ⅳ型11例，优4例，良3例，可2例，差2例；优良率为88.10%；42例病人术后未发生感 染、切口愈合不良等情况；随访期间有4例病人出现距下关节内外翻活动受限情况，通过理疗和功能锻炼已改善；42例病人末次随访发现有创伤性关节炎5例，症状较轻，应用非甾体类消炎药及外用膏药缓解，末次随访前无病人出现距下关节融合情况

3.典型病例术前、术后影像学检查见图1。

表1 病人术前、术后及末次随访各指标比较

A.术前CT照片，病人为Sanders Ⅳ型骨折;B，C.术后跟骨轴侧位片，显示病人术后跟骨长度、宽度、高度、
Bohler角，Gissane角均恢复满意；D，E，为术后14月随访期间资料，提示骨折愈合满意，各指标恢复满意

图1典型病例术前、术后影像学检查

讨 论

跟骨承担人体运动、支撑和负重功能。跟骨骨折主要与压缩暴力、剪切暴力、两者联合及撕脱暴力等有关[6]，大多数跟骨骨折病人多由高处坠落伤引起，足跟着地后人体的力量沿距下关节传导至跟骨，同时地面对跟骨存在反作用力，两者共同作用超过跟骨承受负荷后引发骨折。跟骨骨折以手术治疗为主，但临床常用的经跗骨窦切开内固定治疗可能引起病人切口软组织损伤及相关并发症，对病人预后有不良影响。有研究发现，经跗骨窦内固定治疗跟骨骨折出现切口感染的几率为4.1%，0.7%病人可能出现深部感染[7]。Zhang等[8]对72例跟骨骨折行跗骨窦入路治疗的病人进行分析发现，12.5%病人存在皮肤软组织并发症，包括切口浅表感染和深部感染。因此，如何有效控制病人术后并发症的发生是临床工作的重点，目前认为术后切口软组织相关并发症与多种因素有关，如骨折分型、手术时间、术中出血量、糖尿病、吸烟等。若在手术后切口皮瓣下血肿而未及时进行充分引流，较易发生切口感染。袁宏谋等[9]研究发现，与皮片引流相比，负压引流能够更好更充分引流皮下血肿，减少术后并发症的发生。

本组42例病人行经跗骨窦入路钢板内固定联合切开负压封闭吸引治疗，结果满意。手术后跟骨的长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角均改善明显，且 Maryland足部评分提示优良率为88.10%；病人术后未发生感染、切口愈合不良等情况。经跗骨窦入路治疗是临床跟骨治疗的主要方法，在此基础上应用负压封闭吸引治疗，降低了术后并发症的发生，42例病人均未出现切口皮肤软组织并发症。负压吸引技术现已在骨科领域广泛应用，如骨髓炎、组织感染、难愈性切口等方面，具有如下优点：封闭的负压吸引技术对创面可持续性引流，避免引流区域血肿的形成及引流区域液体聚集；封闭负压吸引创面呈闭合状态，降低外界致病菌侵入，减少换药次数，在达到临床效果的同时减轻病人痛苦。本研究42例病人均未出现严重并发症。实施过程需注意以下几点：首先，手术前应充分评估，待局部皮肤组织水泡干洁、皮皱征等提示皮肤软组织条件转好时再进行手术治疗；手术中进行跟骨外侧皮瓣剥离应尽量避免使用电刀，必须使用时应防止烫伤出现；术后皮下脂肪软组织应逐层缝合后再进行皮肤缝合，避免手术部分皮瓣形成积血死腔；术后应留置切口引流管并进行负压封闭引流，但注意对于老年多发性骨折损伤病人慎用。

经跗骨窦入路钢板内固定联合切开负压封闭吸引治疗跟骨关节内骨折病人，可有效恢复跟骨长度、宽度、高度和Bohler角、Gissane角解剖水平。