谭麒麟 唐尚权 徐新华

病人，女，50岁。因多关节肿痛9年，加重伴四肢麻木无力1个月，于2017年3月入院。体格检查：四肢多关节畸形压痛，颈椎4～7棘突压痛，四肢肌张力高，霍夫曼征阳性，胸骨角水平以下肢体浅感觉减退，巴氏征阳性。肺部CT检查提示双下肺基底段支气管扩张并两下肺感染。心电图示窦性心动过速、Ⅲ导联、avf导联见Q波，ST-T改变。颈椎MRI检查示颈3椎体滑脱并椎管狭窄，颈4/5椎体后缘骨赘增生，脊髓受压缺血变性。入院诊断：类风湿性关节炎，骨质疏松，肺部感染，颈椎滑脱。入院后给予抗感染、抗风湿及对症处理。入院第12天病人风湿及感染症状控制后，行颈前路颈4椎体次全切除减压植骨融合术(ACCF)，术中透视见内固定位置满意。术后四肢肌力感觉改善。术后1周复查颈椎DR提示钛笼下沉，钛板松动，拔钉移位，未出现吞咽困难、食管瘘等情况，完善相关准备后急诊二次手术，术中见螺钉松动、钢板移位，钛笼穿透终板陷入颈3、5椎体内。术中行骨床及钛笼上下端骨水泥加固再次置入钛笼，骨水泥强化钉道后换用更长及深螺纹螺钉固定。术后即刻透视见钛网位置、钢板及螺钉长度满意。术后头颈胸支具固定，术后1天及1周、2周复查颈椎DR提示内固定位置满意，无松动及移位。术后切口甲级愈合。术后2周康复出院。手术前后影像学检查见图1～6。

讨论

颈椎滑脱是常见病，截瘫风险大[1]。手术的目的旨在解除压迫、恢复脊柱稳定性及其序列，是其主要的治疗方法[2]，其治疗的术式有前路、后路及前后路联合，选择适合的术式是手术成功的关键[3]。前路手术具有降低体位变化导致脊髓进一步损害的风险，可以对脊髓前方彻底减压、恢复正常椎间隙及生理曲度等，其缺点是稳定性不够，尤其是对于骨质疏松的病人，其常见的并发症有钢板螺钉的松动、断裂，钛笼下沉及食管瘘等[4]。郭琰等[5]认为，对于颈椎不稳、骨质疏松等特殊病人，应采用后路及前后路联合手术。本例病人压迫来自滑脱及椎间盘突出，前路可以满足复位及减压的要求，因术中无法对椎体后缘骨赘进行充分减压，遂采取椎体次全切。该病人基础疾病多，可能难以耐受前后路联合一期手术创伤。

材料的不同也会影响术后稳定性。钛网植骨较髂骨植骨有高融合率、低沉降率且无取骨处并发症[6]。本例病人是将术中咬除的自体骨植入钛网，打压后置入椎间隙。实验证实植骨块强度均能承受2.5～5.0倍负荷的体重，超过正常情況下颈椎可能的载荷[7]。因此，术后承受负荷的限制因素主要是受骨区椎体结构。所以，保留椎体终板的完整可有效预防植入物下沉。该病人为绝经后女性，合并有类风湿性关节炎，长期服用糖皮质激素，可能同时存在绝经后骨质疏松及激素继发性骨质疏松。颈椎术后病人可采取颈托、充气式颈托、头颈胸支具等进行制动。本例首次术后采取颈托进行固定，术后早期出现钛网融合器下沉可能与术后病人躁动、搬动及翻身有关。该病人第二次手术后为了避免再次松动及移位采用头颈胸支具固定。

椎体次全切后支撑材料有多种选择，自体髂骨、异体骨、钛网植骨等。钛网下沉发生率约5.9%～12.4%[8]，有的甚至达到50%[9]。钛网下沉与骨质疏松、植入物与椎体接触面积小、终板破坏过多等有关[10]。由于重力及下位终板与钛网间的剪应力等因素，钛网下沉常发生在下终板，而本例上下椎体终板均发生了下沉，足可见其骨质疏松之严重。对于骨质疏松病人，术中钛网两端使用垫片或者其他增加与终板的接触面积的方法，可有效减少下沉发生的可能[11]。

ACCF术后出现松动及钛笼下沉，会导致严重后果，尤其是合并有基础疾病者，术中尽可能少地破坏终板结构、选用合理的固定系统、避免对长节段行钛网植骨，尽量自体骨、垫片，预弯钛网保持良好的颈椎曲度，必要时前后路一期手术固定，术后强化外固定措施，动态复查，一旦发现钛网下沉、拔钉等情况，尽早翻修手术，避免严重后果。