轩继中 程兆云 葛振伟 孙俊杰 孟树萍 赵亮 林鹏辉 王莹

病人，男，74岁。因心脏穿透性损伤1周，呼吸衰竭2天入院。入院1周前因胸闷不适行彩超等检查提示心包及胸腔积液，局麻下经左锁骨中线第5肋间行心包穿刺引流术，穿刺过程中出现心脏穿透性损伤，随即置入6F J形导管(管径2 mm)1根，以封闭心脏破口，并于剑突下近左肋缘处再次行心包穿刺引流，置入3F单腔管1根，可见血性心包积液引出，急查胸部CT提示6F J形导管由心尖进入左心室，弯曲尖端达主动脉瓣上方。观察剑突下心包引流管无持续血性心包积液引出，超声监测未见心包积液增多，遂保守治疗。2天前因肺部感染出现呼吸衰竭，行气管插管接呼吸机辅助呼吸。慢性再生障碍性贫血病史10余年；7年前因右肺腺癌行右肺上叶切除术。无吸烟史，无冠心病、瓣膜病等心脏病史。体格检查：血压123/65 mmHg，贫血貌，意识模糊，气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸14次/分，双肺可闻及多发干湿性啰音，双下肺呼吸音低，心率86次/分，律齐，心音可，无明显病理性杂音。左锁骨中线第五肋间可见6F引流管1根，夹闭状态；剑突下近左肋缘处可见3F心包引流管1根，少量血性心包积液引出；左侧腋后线第7肋间可见6F胸腔引流管1根，少量黄色胸液引出。入院查血常规：血小板68×109/L，血红蛋白93 g/L；胸部CT及心脏超声检查提示：6F J形导管由心尖入左室，弯曲尖端跨过主动脉瓣进入升主动脉内(图1、图2)。

图1 术前胸部CT检查，异物导管经心尖部增厚心包入左室(箭头所指)

A：二尖瓣，B：异物导管，C：主动脉瓣

术前考虑该异物导管较粗，破口位于左室心尖，且J形导管尖端弯曲，从体外直接拔除有心脏破裂出血及损伤心脏瓣膜可能，遂急诊全身麻醉下行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)引导下肋间小切口心脏异物取出术。术中见心包增厚，心包内积血，6F异物导管经心尖无冠脉区穿入心肌，TEE可见其经左室流出道及主动脉瓣口达窦管交界处。手术(图3)：消毒后拔除剑突下心包引流管，经左侧第5肋间进胸(与异物导管同一肋间)，切开心包并松解粘连，悬吊心包暴露心脏，清除心包内积血及导管周围纤维增生，3-0 聚丙烯滑线双针带毡片双荷包环绕J形导管预置于心尖部破口，TEE引导下缓慢完整拔除心脏内异物导管，可见血液随心动周期经破口及导管侧孔喷出，控制性降压下荷包缝线打结，反复冲水检查心脏破口无渗血。TEE复查提示心内结构无损伤。左侧心包开窗，置左侧胸腔引流管1根，分层缝合关胸。

图3 TEE引导下经肋间小切口取出异物导管(箭头所指为原导管入心肌处，心腔内长度约10 cm)

讨论

文献报道心脏异物取出案例多为正中开胸、体外循环下进行[1-3]，此方法创伤大，并发症多。准确定位是异物取出及减小创伤的关键，定位方法有触摸、X线透视及针灸针探查等[4-5]。术中TEE的广泛应用不仅为心脏外科手术方案的制定及术后效果评价提供了重要参考，而且作为重要的引导手段应用于介入封堵手术中，为先心病患儿提供了更加微创和安全的术式选择[6]。该病例合并慢性再生障碍性贫血，血小板低，采用术中TEE引导，可实时监测导管拔除过程，精准定位，有效避免副损伤及体外循环的应用，减少术后并发症。

病人系心包穿刺并发症，心脏穿透性损伤1周后来诊，术中可见心包增厚及较多纤维素形成，提示此类并发症宜及早手术。选择经肋间小切口进胸，不仅能减小手术创伤，而且更易于暴露心尖，操作更加方便。