黄健， 朱敏， 陈颐

（广东省中医院妇科，广东广州 510120）

温经汤是中医妇科临床之常用方剂，可治疗因冲任虚损引起的经孕、气血、脏腑诸疾[1]，对各种虚寒型妇科疾病的治疗有效率均高于80%[2]。在历代中医古籍的记载中，有关“温经汤”的版本较多，其中最为人熟知的有两个，一个出自东汉医圣张仲景所著之《金匮要略》，另一个载于宋代陈自明的《妇人大全良方》。二方虽同名，且均可温经补虚、化瘀止痛，但其在方药组成及临床运用方面却不尽相同。因后世《医宗金鉴》及《医学入门》将《金匮要略》中所载的温经汤称为“大温经汤”[3]，将《妇人大全良方》所载的温经汤称为“小温经汤”[4]，故以下按“大、小温经汤”之名，从两首方剂病证特点、药物组成、功用、适应症差异等方面阐述其在妇科痛经方面的治疗运用，以期为中医临床治疗痛经提供参考。

1 大、小温经汤病证特点之异同

大温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，有关大温经汤的记载如下：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。由以上引文可知，大温经汤的主治病证特点为：①漏下不止，月经不调（或前或后，或一月再行，或经停不至）；②傍晚发热，手心烦热，口唇干燥；③小腹胀满，冷痛拘挛。此皆因冲任虚寒，又感外邪，血虚生热，瘀血内阻导致。冲为血海，任主胞胎，二脉皆起于小腹（女子胞）。妇女月经与冲任二脉密切相关。冲任虚寒，血凝气滞，故月经不调，小腹冷痛。若瘀血阻滞使血不循经，或冲任虚寒失固，则月经先期，或一月再行，或崩中漏下；若寒凝血瘀，经脉不畅，则月经后期甚或经停不至；失血伤阴，津亏血虚，阴伤而生热，则傍晚发热、手心发热；瘀血不去，新血不生则口唇干燥（《伤寒杂病论·辨瘀血吐衄下血疮痈病脉证并治》“病人胸满、唇痿、舌青、口燥，但欲嗽水，欲咽……此为有瘀血”）；血气倶虚，风邪并入，风冷搏于血气，故小腹胀满，冷痛拘挛。

小温经汤出自《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》，有关小温经汤的记载如下：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧。此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰，宜温经汤”。由以上引文可知，小温经汤主治的病证特点为血海虚寒，月水不行，血凝气滞，脐腹作痛，脉沉紧。此为妇人劳伤气血，素有体虚血瘀，又为寒邪所客，损伤冲任，血瘀因寒更甚，筋脉拘急作痛。脉沉主里，脉紧为寒为痛。

由以上分析可知，大温经汤主治的病证以冲任虚寒、血凝气滞为特点：小温经汤主治的病证以血海虚寒、血凝气滞为特点。

2 大、小温经汤组方、功用之异同

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》记载大温经汤药物组成为：吴茱萸三两，当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦冬一升。其功用可温经散寒，祛瘀养血，扶正祛邪。方中吴茱萸辛散苦降，且具大热之性，故能散寒止痛，配伍桂枝可增强温经散寒、通利血脉之功；当归、川芎、芍药均入肝经，能活血祛瘀，养血调经；牡丹皮活血祛瘀，兼清虚热；阿胶养肝血而滋肾阴，合养阴清热之麦冬更具养血止血润燥之功，并制约吴茱萸、桂枝之温燥；人参、甘草益气补中以资生化之源；半夏、生姜温里散寒和胃。全方温经散寒以活血，补养冲任而固本，则瘀血去，新血生，虚热退，月经调而病自除。

《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》记载小温经汤的药物组成为：桂心、当归、川芎、莪术、牡丹皮、芍药各半两，人参、甘草、牛膝各一两。其功用为温经补虚，化瘀止痛。方中桂心（今之肉桂）辛热助阳，能温经通脉、散寒止痛，人参甘温补气，助桂心温阳散寒；川芎为血中气药，能“下调经水，中开郁结”，与当归配伍活血止痛、养血调经；莪术破血行气，牛膝活血通经，牡丹皮活血散瘀，三者能助川芎、当归通行血脉；芍药养血调经，配伍甘草又可缓急止痛。全方温经散寒，活血调经。

两方之相同药物有：桂枝（桂心）、川芎、当归、牡丹皮、芍药、人参、甘草，可见寒凝、血瘀、血虚为共同病机。大温经汤中又有阿胶、生姜、半夏、麦冬，其扶正祛邪、养血补虚之力较强，兼有益气健胃、滋阴润燥的作用；小温经汤中配有莪术、牛膝，故其以活血祛瘀止痛为主。有关“芍药”这味药，古方中多赤芍与白芍不分。两首温经汤中“芍药”均未分赤白，在临床当中可辨证酌情使用：赤芍清热凉血，活血祛瘀，可治瘀血阻滞之痛经、闭经；白芍养血敛阴，柔肝止痛，多用治肝血不足之月经不调。

3 大、小温经汤在寒凝血瘀型痛经治疗中的运用

痛经是指妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，亦称“经行腹痛”[5]。现代研究发现，寒证原发性痛经的患者存在氧化应激损伤，而温经汤能够通过激活机体抗氧化能力，缓解机体氧化损伤状态，有效治疗虚寒性原发性痛经[6]。

寒凝胞宫之痛经，多因经水临行之际贪凉饮冷，内伤于寒，或生活于潮湿之地，经期涉水冒雨，风冷寒湿客于冲任、胞中，以致经血受寒凝滞不畅；或素体阳虚，阴寒偏胜，冲任虚寒致使经水运行迟滞，均可导致血滞不行，聚留而痛。如《傅青主女科》云：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦，……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”。临床主要证候可见经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿痠软，小便清长，脉沉，苔白润。因肾为冲任之本，胞脉系于肾而络于胞中。肾阳虚则内寒生，冲任、胞宫失煦，虚寒滞血，故经期或经后小腹冷痛，经量少而色黯淡。此非实寒凝聚，故喜揉按，肾阳不足致腰腿痠软、小便清长，脉沉苔白俱为虚寒之象。

大、小温经汤都有温经散寒、活血调经的功效，均可用于治疗病机为冲任虚寒、瘀血阻滞之寒凝胞宫型痛经。相较而言，大温经汤又扶正养血、健脾和胃，且兼滋阴润燥，适用于寒气盛，虚多瘀少兼虚热为主者；小温经汤活血祛瘀止痛之力强，适用于瘀重虚少而兼有寒象者。

4 病案举隅

4.1病案1 患者游某，女，28岁，2018年5月28日就诊。主诉：经行下腹疼痛半年。患者诉近半年来每至经期则出现下腹部疼痛，喜温喜按，第一天疼痛明显，伴有腹胀感，无呕吐，经量色淡不多，30 d左右行经1次，每次行经5 d左右干净。平素怕冷但手足心热，大便干燥，小便尚可。舌质黯淡，苔薄白，脉沉细涩。中医诊断：痛经（寒凝胞宫）。治法：温经散寒，祛瘀养血。方拟大温经汤加减。方药组成：吴茱萸5 g，当归10 g，川芎5 g，桂枝5 g，牡丹皮15 g，白芍15 g，麦冬15 g，法半夏5 g，枳壳15 g，艾叶10 g，熟地黄10 g，炙甘草5 g。共处方7剂，每日1剂，水煎分两次温服。下次月经来潮复诊，患者告知已无疼痛，经色、经量正常，畏寒症状明显改善。

4.2病案2 患者安某，女，28岁，2018年4月26日就诊。主诉：经行下腹疼痛1年，加重2个月。患者诉自1年前开始出现月经期小腹部冷痛感，热敷后痛可稍减，月经周期规律，30 d左右行经1次，每次行经4 d左右干净。量偏少，色红，血块（+）。近2个月以来，经期疼痛较前明显加重，经行第1天剧痛，需服止痛药，经色红，血块（++），经前乳胀，周身怕冷，二便如常，舌质暗红，苔白，脉沉弦。于我院行B超检查，结果示子宫及双侧附件未见明显异常。中医诊断：痛经（寒凝胞宫）。治法：温经补虚，化瘀止痛。方拟小温经汤加减。方药组成：当归15 g，川芎15 g，肉桂5 g，艾叶10 g，莪术（醋制）15 g，党参15 g，川牛膝15 g，香附15 g，炙甘草5 g。共处方7剂，每日1剂，水煎分两次温服。下次月经期复诊，患者告知痛感大减，经血无块，余症皆有改善。

按：以上2例患者所患均属寒凝胞宫之痛经。病案1患者以月经量少、小腹冷痛、手足心热、大便干燥、舌淡脉沉细为证治要点，病机特点是阴血不足，兼有内热，故投以养血补虚见长之大温经汤。患者月经色淡，加艾叶、熟地黄加强温经补血；腹胀不适，酌加枳壳行气宽中除胀。病案2患者以冷痛剧烈、经血成块、舌质暗红、脉沉弦为证治要点，病机特点是冲任虚寒，血气凝滞较重，故投以行滞祛瘀之力更强之小温经汤。患者小腹冷痛较甚，故去牡丹皮，加艾叶，以增强散寒止痛作用；兼有气滞，经期乳房胀痛，故酌加香附以理气止痛。