陆晓菲， 廖颖钊， 周期， 袁倩岚（许双虹）

（广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033）

腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶部和后壁交界处，在小儿6个月时已发育。正常生理情况下，儿童2～6岁时增生最显著，10～12岁逐渐萎缩，成人基本消失。腺样体增生并引起相应症状者称为腺样体肥大[1]，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因[2]。腺样体肥大的临床表现多种多样，可有睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等，偶可发生白天嗜睡，中医主要称之为“鼾症”。张亚秋[3]的研究认为，腺样体肥大是儿童气道堵塞的主要病因之一，气道阻塞改变了患儿的呼吸方式形成口呼吸，从而引发一系列神经肌肉反应，打破原有的骨骼肌肉平衡，最终使患儿发生牙颌面畸形。严重者还可发生如神经认知功能损害、行为异常、生长发育落后、心血管和内分泌系统紊乱等并发症[4]。

许双虹教授系广州中医药大学硕士研究生导师，从事中医儿科临床工作30余年，对儿科疾病临证经验丰富。许双虹教授提出从“通”立法论治小儿腺样体肥大，认为“通”法既包括通便、通瘀狭义之解，又有通气、通阳、通痹广义之意；提出在治疗小儿腺样体肥大时，通气应贯穿始终，通痰通瘀、通阳等可酌情采用。以下总结许双虹教授以“通”法论治该病的经验。

1 病因病机

腺样体肥大多表现鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停等症状，病位主要在肺脾。盖肺气通于鼻，鼻咽为肺之门户，涕为肺之液，脾为生痰之源，故患儿表现为鼻塞、流浊涕、咳嗽等。历代医家多将之归属于“乳蛾”“痰核”“鼻鼽”“颃颡”“鼻窒”“窼囊”等范畴。《灵枢·忧恚无言》云：“颃颡者，气分之所泄也……故人之鼻洞，涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”《丹溪心法》[5]云：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”；又提出：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，“窠囊发病皆为痰注。”《河间医集·素问玄机原病式》[6]亦云：“鼻窒，窒，塞也。”

该病核心病机在于“不通”，并由于“不通”导致一系列并发症。气血运行有赖于正常的肺脾功能。《素问·五藏生成》云：“诸气者，皆属于肺。”肺主气司呼吸，肺气宣降是维持其他功能的基本。肺的宣发与肃降能输布与排泄津液，即所谓“水精四布，五经并行”。机体内的津液也经脾胃之中枢转运，随脾胃之气的升降运动而上腾下达。肺脾功能失常是小儿腺样体肥大的根本原因：小儿先天肺脾形气不足，表现在对多种病因更为易感，外感内伤诸因素易致肺脾损伤，导致输布津液障碍，水液在体内停滞，聚湿成痰。痰滞则血瘀，瘀滞亦可加重痰阻，以致痰瘀同病，壅于喉间致腺样体肥大。正如《血证论》所谓：“盖人身气道，不可壅滞，气壅则水壅，气即是水故也。水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则易冲犯肺经”，故治疗上当以“通”立法。

2 从“通”立法

对反复发作的腺样体肥大，现代医学治疗本病以激素喷鼻和手术为主，但激素的使用疗程及相关副反应仍存在争议，而手术治疗除存在相关并发症外，还存在复发的问题[7]。

许双虹教授提出从“通”立法论治小儿腺样体肥大。何为“通”？《说文解字》云“通，达也”；《易经》云“往来不穷谓之通”，“推而行之谓之通”。“通”即流通、畅通之意。“天地交，泰”，“穷则变，变则通，通则久”，即是指流通、畅通是自然界的正常现象，是天地万物长久的前提[8]。《金匮要略》谓五脏元真通畅，人即安和。人体正常的生理功能依赖于气机的运动、循环周身的血液濡养、津液的灌注等功能的正常。本病日久，病理产物如痰浊、瘀血等易堆积体内。清代王清任《医林改错》云：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”。可见，痰瘀互结，停于咽喉，腺样体脉络阻滞，气血运行不畅，渐致肿大[9]。在小儿腺样体肥大病的治疗中，可采用通气、化痰、祛湿、散瘀、温阳等治法，因而论“通”之立法在具体运用时可灵活变通。善用“通”法可使气血津液畅达，邪有出路，从而达到减轻症状，甚至痊愈的目标。面对复杂多变的病证，“通”法也需贯穿在最具代表性的“八法”之中，因表里寒热虚实等证的病情复杂多端，常需数法合用，即所谓“一法之中，八法备焉”。

3 以“通”论治

3.1通气贯穿始终《诸病源候论》[10]云：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。”可见咽喉为气机出入之门户，但有不通，便生变证。《类经》[11]云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”《景岳全书》[12]云：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病……而凡病之为虚为实，为热为寒，至其变态，莫可名状。欲求其本，则止一气字足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也。”本病以腺样体肥大、鼻塞、鼾眠等不通症状为主要表现，病机因于脾气虚弱、肺气失宣，开阖失司，津液无法排出体外，聚积成痰湿，停滞鼻窍发为本病。人体一身之气由元气和宗气组成，其中宗气由后天摄入的水谷之精和吸入的自然界之清气所化生。故治疗应侧重通气，以通气协调宣发肃降来吐故纳新，使气机调畅而不留瘀滞。《灵枢·五味》说：“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”。脾为肺之母，脾气虚损可母病及子，反之肺气不宣也可导致子病及母，影响宗气的生成、运作。宗气一方面上出于肺，循喉咙而走息道，推动呼吸；一方面灌注心脉，推动血行[13]。宗气虚弱无力推动气血运行，加重气机不畅使痰瘀之结更甚。因此“通气”更有调畅气机、健运脾气之用，应贯穿于疾病的始终，是治病求本之法。

通气需贯穿始终，具体运用时却各有其法。如气滞不行，行即通也，可用陈皮、木香、乌药之类。陈皮既行气又除痰。《本草经解》[14]云：“陈皮气温，禀天春升之木气……气味升多于降，阳也”；《玉楸药解》[15]78又云：“陈皮行滞气而泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎。”故陈皮用于气滞有痰之证最为合适，临床可稍加桔梗，一则载药上行，直达病位，二则作为引经药。气虚不运，补即通也，可选用黄芪、党参、白术之类。黄芪补气之功最优，为补药之长，故名之曰芪。《神农本草经》提出黄芪“主小儿百病”。白术脾肺双补，若气滞湿重者，又可改用苍术。黄元御《玉楸药解》[15]122云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行，尤长于泻水开郁”，待湿去再改用白术。但临床相兼为病者，亦多有之，应视其侧重，随证加减，如气分甚虚者，不可过通。临证调方，务必细心斟酌，与病机相符，方百无一失，此即细微之处出真知之理是也。

3.2通痰通瘀并重本病临床同时可兼见以下表现：面色萎黄，嘴唇黏膜色暗，鼻塞日久，持续不减，痰涕黏稠，色黄或白，咳嗽，咯痰，痰白黏，量不多，咽痛，尿床，听力下降，睡眠中鼾声时作，张口呼吸，苔腻，脉滑或涩；鼻腔镜可见腺样体肥大，表面凹凸不平，呈明显分叶状，色红或暗红，表面可附有分泌物。本病缘于肺脾不足而致病，一则因水饮津液气化不足日久成痰；二则因痰浊之留滞壅塞，升降运化失序。气机不通，气滞不行，久则致血瘀，且水液代谢失常，痰邪结聚而成痰核，痰挟瘀血，气滞、痰结、血瘀三者息息相关，相互作用。小儿腺样体肥大治法除通气外，还应通痰通瘀。通痰可从运脾治肺入手，通瘀仍遵行气活血逐瘀之法，临床可用导痰汤合桃红四物汤治疗，随证加减。川芎使用较多，盖本品辛温升散，可上行头面部，直达病位。三棱、莪术亦可用之，《医学衷中参西录》[16]认为两药为化瘀血之要药，其性较平和，对坚如铁石之结聚亦能徐徐消除，乃三棱、莪术独具之良能。临床验之，常可获良效。若久病入络，出现痰瘀凝滞之证，又可稍加僵蚕、蝉蜕、地龙等虫类药物以逐瘀通经，祛风通络。值得注意的是，本病病情较复杂，寒热虚实皆可见之，审症更需细心谨慎，若郁久化热者见涕黄、口臭、眠不安、大便干、舌红苔黄者，可加黄芩、浙贝母、桑叶、夏枯草之品。

3.3后期通阳小儿腺样体肥大多病情迁延，病程长，日积月累，可损伤患儿的体质，临床多见如神疲乏力、畏寒、舌淡嫩等阳虚之征。《温病条辨》说：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”说明小儿在阴、阳各生理方面皆未完善，也说明了“脏腑娇嫩，形气未充”的特点。在病理状态下，起病后小儿易出现邪气伤正，而呈现虚象。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”阳气能推动和促进机体的生命活动，加快新陈代谢。阳气不足则影响小儿的生长发育。疾病后期，痰核松动，诸症状多均好转，但需防疾病迁延，治疗应随证调整。对于这种反复发作且病程长的患儿，临床要善用通阳之法，把通阳与行气、利水、化痰、消瘀结合起来，使阳气发挥温煦、升举、推动等作用。只有这样，才能使闭者开，郁者伸，滞者通，结者散，达到阳气流通，畅达无阻，津液敷布表里上下，气机升降出入有常，恢复小儿体内阴阳相对动态平衡的目的[17]。后期阳虚的治则，一则可选用细辛、桂枝、白芷、石菖蒲等气味辛温之品以通阳。谓细辛“味辛温，主头痛，脑动，利九窍”，将石菖蒲列于上品，谓其可“补五脏，通九窍，明耳目。”于此病，更可大胆运用石菖蒲。二则可选用干姜、附子等辛热之类以通阳，用以温化痰凝，温通血脉，恢复阳气温通功能，从而使鼻窍通畅，水液复运，瘀血得化，肥大的腺样体由此可以缩小。

4 病案举例

患儿张某，男，3岁8个月，因鼻塞、张口呼吸、打鼾1年于2018年2月25日就诊。刻下症见：鼻塞，张口呼吸，打鼾，睡眠不安，多动，汗出较多，胃纳尚可，小便正常，大便可。舌淡红，苔白，脉细。咽部无充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，外院鼻咽镜检查提示腺样体肥大，堵塞程度85%，建议手术治疗。因家长希望先采取保守治疗，故来就诊。西医诊断：腺样体肥大；中医诊断：鼾眠（气虚痰凝）。治以通窍祛痰，补气通阳之法。处方：石菖蒲10 g，茯苓10 g，黄芪15 g，党参10 g，薏苡仁20 g，法半夏5 g，陈皮10 g，白芷5 g，细辛1 g，川芎5 g，浮小麦15g，蒲公英10 g，皂角刺5 g，炙甘草10 g。共处方7剂，每剂药煎煮2次，取汁约200 mL，早晚分服。

2018年3月4日二诊。症状已较前好转但仍鼻塞，打鼾，有汗，眠不安，小便可，大便偏干。处方调整如下：石菖蒲10 g，茯苓10 g，黄芪10 g，太子参10 g，薏苡仁20 g，路路通5 g，白芷10 g，川芎5 g，浮小麦15 g，蒲公英10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。共处方7剂，煎服法同上。

2018年3月11日三诊。鼻塞好转，打鼾减轻，汗多好转，小便正常，大便干，舌淡苔白，脉缓。处方如下：石菖蒲10 g，茯苓10 g，黄芪15 g，党参10 g，薏苡仁20 g，路路通10 g，白芷10 g，当归5 g，白芍10 g，辛夷（包煎）10 g，桂枝5 g，炙甘草10 g。共处方7剂，煎服法同上。

2018年3月18日四诊，患儿未到，家长代述明显好转，暂守前方，共处方7剂。2018年3月26日五诊，鼻塞明显好转，已无张口呼吸，睡眠无打鼾，汗出较多已好转，继续予前方加减，共治疗2个月余，复查鼻咽镜显示肥大的腺样体已明显消退。

按：患儿初诊时的突出表现在于鼻塞打鼾，张口呼吸，汗出较多，舌淡红，咽无充血，苔白脉细，此乃因阳气不足而水湿不能化气，聚积日久凝聚成核，又由于小儿脾常不足，或喂养失调，脾失健运而生痰浊，气机不畅则瘀积留滞，故治宜健脾通阳，祛痰开窍。治痰先治气，气顺则痰消。方中党参、黄芪皆入脾肺，能益肺气，气行则水自去，合茯苓、薏苡仁健脾补中，脾强则运水，水运气亦行。石菖蒲、半夏、陈皮下气，并可温开郁结。白芷、细辛、川芎上行头部，为通鼻窍要药。皂角刺、蒲公英可助化痰消瘀又兼清郁热。此即行气寓之于健脾之中，通气之法应贯穿疾病始终，又加以消瘀之品，使事半而功倍。二诊时痰核松动，症状缓解，仍有鼻塞打鼾，伴有大便硬，续用上法，此时尤重通痰通瘀。小儿肝常有余，阳盛化风，加之痰扰神机，则睡眠不安、多动，故加路路通以降泄通络，加白芍以散结、破坚积。三诊时诸症状均好转，舌淡苔白，脉缓。此时痰瘀互结之势渐消，据其迁延之史，此时以通阳为主，故添加桂枝、当归类温品，以温补中气，去湿浊，使虚阳渐复，则患儿疾病可愈。再以上方治疗数十日，患儿疗效显著。

综上，腺样体肥大是以气血痰瘀互结，演变为以“不通”为核心的症候群，可从“通”立法治疗该病。“通”法既包括通便、通瘀狭义之解，又有通气、通阳、通痹广义之意。面对复杂多变的病证，“通”法也需贯穿在最具代表性的“八法”之中，因表里寒热虚实等病证复杂多端，常需数法合用。《素问·至真要大论》所载“甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之”，无一不体现通法。又如《温病条辨·治血论》曰：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”在治疗血瘀血滞的时候，常通过调气来行血，此时“通”法就有了“补、消、下”甚至更为广义的内涵。治疗时通气应贯穿始终，又因鼻为肺窍，用药时应酌加辛夷、白芷等通窍药物，中期通痰通瘀，后期多见阳虚阳郁之证，又应善用通阳之法。但临床变化多端，亦不可执着于分期，有此证则用此法，随证加减，息息与病机相符，才得中医精髓，方能效如桴鼓。