王冬阳， 张洋（石志超）

（1.大连市中医医院，辽宁大连 116000；2.大连医科大学附属第二医院中医科，辽宁大连 116000）

银屑病，俗称“牛皮癣”，是临床常见且治疗较为棘手的皮肤顽疾。本病病程较长，迁延难愈，往往对患者日常生活及心理造成严重影响。目前银屑病发病机制尚不明确，西医治疗以局部对症治疗为主，但复发率较高，且副作用较大。中医药治疗银屑病疗效确切，并得到医学界的广泛认可。明确银屑病的中医病因病机是防治银屑病的关键所在。根据以往文献研究及临床经验，笔者从毒—燥—瘀—虚论治银屑病取得了较好临床疗效。现试论如下。

1 中医对银屑病的认识

中医无银屑病病名，可将其归属于中医“白疕”“干癣”“风癣”“白癣”“疕风”“燥癣”“银钱疯”“白壳疮”“松皮癣”“蛇虱”“蛇风”等范畴。隋代巢元方《诸病源候论》最早记录了对本病的认识，其将银屑病称为“干癣”，描述其临床表现为“但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也”；同时认为“干癣”多为风寒湿侵袭肌表，导致局部气血功能失常所致[1]。宋代《圣济总录》、《太平圣惠方》所载均以“干癣”为名，其症状描述与《诸病源候论》基本一致，特点均为“有匡廓”“皮枯索”“痒”“搔之白屑起”等。明代对“干癣”的论述与隋唐时期仍比较接近，如明代的《普济方》曰：“夫干癣但有棱廓，皮肤枯痒，搔之白屑出是也”。清代《外科大成》中提出了“白疕”病名，曰“白疕肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”

现代医学为区别于俗名“牛皮癣”，根据其皮疹红斑基础上覆盖多层鳞屑的特点，取名为银屑病[2]。赵炳南等[3]认为“白疕”之名符合银屑病的特征，“疕”如匕首刺入疾病，表示病程缠绵日久，病难速愈之意。朱仁康[4]认为“血分有热”实际是由热在气分，郁久化毒，波及营血而成。杨嘉鑫[5]认为本病为风邪客肌肤，血燥难荣于外而发病。丁履伸等[6]认为血瘀是产生银屑病的关键因素，本病的病理机转为血瘀导致的皮肤机能障碍。顾伯华[7]认为银屑病多由营血亏损，生风生燥，肌肤失养而成；多兼风寒或风热之邪侵袭肌肤，致营血失和，气血不畅，阻于肌表而发病。

2 热毒、血燥、血瘀、血虚为银屑病的病机特点

通过整理与分析古代中医文献与现代中医文献报道，认为银屑病的病机特点可归纳为热毒、血燥、血瘀、血虚。

2.1银屑病与热毒热毒多因外感六淫邪气或疫疠之气、杂气，或过食辛辣发物、烧烤油炸，或七情内伤，导致邪蕴于内，郁久化热而成毒；热毒淤积肌肤，不能透达于外则致病[8]。热毒致病多因现代人生活节奏加快，饮食不节，作息不规律且心理压力较大所致[9-10]。银屑病急性期多因热毒致病，临床多表现为皮疹发展迅速，新皮疹不断出现，且原有皮疹扩大，皮疹多呈点滴状，颜色鲜红，层层鳞屑，刮去鳞屑可见点状出血，常伴有目赤眼、口燥咽干、心烦易怒、小便短赤、大便干燥等全身症状表现，舌质红绛，舌苔白腻或微黄，脉弦滑或数。治宜清热凉血解毒法[11]。

2.2银屑病与血燥银屑病具备燥象，因血分热毒炽盛，伤营动血，生风化燥，伤津耗液，导致肌肤失润失养。《外科大成》载：“由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”。《外科正宗》认为“顽癣，乃风、热、湿、虫四者为患”，指出了银屑病可由六淫中的风、热、湿为患的病因。六淫之邪皆可化燥，在感受风、寒、暑、湿、燥、火等四时不正之气之后，因银屑病患者机体正气不足，六淫成燥入血致病[12]。银屑病亚急性期多因血燥致病，临床多表现为皮疹呈硬币状或大片融合，颜色淡红，鳞屑减少，干燥或皲裂，刮去鳞屑少有新鲜皮疹出现，全身症状多不明显，舌质淡，苔薄白，脉沉缓或沉细。治宜滋阴润燥法。

2.3银屑病与血瘀瘀是指机体内血液运行滞涩或瘀滞不通的状态，其病理结果即为瘀血的产生。血液的正常运行必须同时具备两个条件：一为气血充盈，二是脉道通利，两者缺一不可。凡可造成任何一个或两个环节同时出现异常，皆可导致血瘀的发生。久病气虚，运血无力，血停成瘀；营津亏虚，脉道失养，失于滑利，亦能成瘀；跌打损伤致脉道受损或血出脉外等皆可成瘀[13]。银屑病之血瘀，多因热毒、内燥日久导致气血运行不利，导致气血不能滋养肌肤。临床主要特征为皮疹、鳞屑和刮除鳞屑后皮肤损害部位露出出血点，肌肤甲错，关节不利，皮损肥厚，颜色暗红，经久不退，舌质紫暗或见瘀点或瘀斑，脉涩或细缓。治宜化瘀通络法。

2.4银屑病与血虚《黄帝内经》提出的“正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，明确指出正气不足所导致的“虚”是疾病发生发展的根本原因，外邪是引发疾病的重要条件[14]。银屑病之“虚”的形成机制主要因先天禀赋不足或后天久病体虚。禀赋不足，正不胜邪，邪侵肌肤，积聚皮肤腠理，而致气血凝滞，营卫失和，经络阻塞，邪入久蕴，正虚邪陷，外发皮肤而成[15]。或因久病体虚，营血亏虚，气血不足，气不行血，气血循行不畅，津血失养不能上润，导致肌肤失养而致病。银屑病之“虚”主要为血虚，临床表现为病久不退，皮肤干燥枯槁，淡红色斑块，层层脱屑，新皮疹不多，舌质淡，苔薄，脉弦细或沉细。治宜养血和血法。

综上所述，银屑病的中医病因病机极为复杂，但主要集中在热毒、血燥、血瘀、血虚等四个方面。目前研究认为银屑病是热毒在前，热毒滋生内燥（血燥），血燥炼液伤津，灼伤络脉致血脉不利导致血瘀，瘀阻血脉，血行不畅，久病入络，伤及正气，因瘀致虚（血虚）。由此可见，热毒、血燥、血瘀、血虚是导致银屑病的主要病理因素；故临床治疗中，清热解毒、滋阴润燥、化瘀通络、养血和血为银屑病的主要治法。银屑病的形成是一个较复杂的动态变化的病理过程，在不同病理阶段，热毒、血燥、血瘀、血虚四者所表现的程度也不尽相同。银屑病的发生发展与演变是一慢性病理过程，这一过程就即热毒—血燥—血瘀—血虚的致病过程，即血热证（热毒炽盛）—血燥证（燥热津伤）—血瘀证（瘀阻脉络）—血虚证（久病正虚）的病理过程。根据不同病程辨证论治：当银屑病形成后，辨证以热毒证为主，进一步发展则可出现血燥证，顽疾迁延不愈，久病可致血瘀证及血虚证。

3 病案举隅

患者陈某，女，35岁。2016年5月9日初诊时自诉于3年前不明原因头身突发红疹，伴瘙痒，上覆大量白屑，曾于外院皮肤科诊断为“银屑病”，间断口服“甲氨蝶呤片、甲泼尼松片”，外用“派瑞松”，病情时轻时重，终未能痊愈。此次发病因患者2周前食辛辣食品致病情再发并加重，表现为初起头皮及四肢皮肤出现红疹，继而泛发周身，大量皮屑，瘙痒难耐，伴心烦口渴，夜难入寐。自服“甲氨蝶呤片、地塞米松片、维生素B1”及外用“复方酮康唑软膏”，症状未见改善。查体：周身遍布黄豆大小红色斑疹，上覆白色鳞屑，大量脱屑，搔抓后可见筛状出血点，皮损以头皮及四肢为重，四肢皮损处可见少部分已融合成片，伴少量新发皮疹。舌边尖红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：银屑病（急性期发作）。中医辨证：白疕（血热风毒，燥结肌肤）。治法：搜风剔毒止痒，清热凉血润燥。方药：乌梢蛇20 g，蜂房6 g，蝉蜕6 g，连翘15 g，槐花15 g，苦参15 g，白鲜皮15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，生百合15 g，生地黄15 g，生甘草6 g。共处方7剂，每日1剂，水煎后分3次温服。并嘱清淡饮食，忌辛辣刺激之品。

2016年5月16日二诊：皮疹明显消退，瘙痒减轻，心烦口渴大减，夜寐安。上方乌梢蛇增加剂量至30 g。再服15剂，皮疹退，瘙痒止，诸症除，顽疾愈。随访1年未再发。

按：银屑病临证时多见风寒湿热诸邪外侵，久蕴化热成毒，伤人肌肤；热毒化燥，燥热炼血，损阴伤津，灼伤血络，日久致瘀致虚；内外合邪，搏结肌肤，而发顽疾。因此可根据银屑病病情演变过程，重点从“毒”立论，可详尽病机。临证治疗，剔毒搜风，虫药最宜。根据银屑病顽毒深遏，为害酷烈，难散难除的病机特点，重点选用乌梢蛇等搜风剔毒之品，以虫药毒性之偏以毒攻毒，用虫药善窜之性入络剔毒，可直达病所。本病案中以乌梢蛇为主药，治风瘙瘾疹，疥癣热毒，并施以重剂，成人每剂用量可达30 g；蜂房可祛风攻毒；蝉蜕疏风散热、解毒透表；连翘、槐花可清解肺与大肠表里两经之热毒；以苦参、白鲜皮清热燥湿解毒；牡丹皮、赤芍清热凉血化瘀；生百合、生地黄以清热解毒、润燥止痒；生甘草既可清热解毒，又可调和诸药。诸药合用，共奏解毒剔毒止痒、搜风清热润燥、凉血化瘀通络之功。

综上所述，银屑病病因病机错综复杂，其发病与生活习惯、饮食习惯、精神情志、体质禀赋等诸多因素密切相关。从热毒、血燥、血瘀、血虚论治银屑病有其内在的生理病理基础和客观依据。银屑病临床证候表现复杂，往往虚实夹杂，故在临床治疗过程中应当考虑热毒—血燥—血瘀—血虚之间的相互作用及影响，通过“审症求因、辨证求因”，根据银屑病的症状、证候、发病节气及所处地域环境等因素，酌情使用清热解毒、滋阴润燥、化瘀通络、养血和血等治法。临证治疗的治法可灵活多变，但需遵循法从证出、方随法立的原则。根据银屑病不同阶段证候特征，结合临症中的病情变化，把握住银屑病的主要病机，综合全面考虑，即使是单一的证候，临床往往也不能采用单一的治法，还应在传统辨证论治的基础上强调个体化治疗，即辨证—辨病—辨体质，从而提高临床疗效，改善患者生活质量。