程怡， 李健民， 赵喜颖， 钟彩玲， 张北平

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院大院脾胃病科，广东广州 510120）

结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）为起源于结直肠黏膜腺上皮的良性肿瘤，因与大肠癌的发生关系密切，被认为是一种结直肠癌前病变，属于常见的消化道息肉[1]。结直肠腺瘤发病率高，首选治疗方法为内镜下切除，但切除后复发率高[1-3]。结直肠腺瘤防复发需综合治疗，目前西药的化学药物预防存在副作用大或疗效不确定等问题[1-4]。中医药或中西医结合治疗结直肠腺瘤，具有能有效缓解临床症状，降低复发率，提高患者生活质量的优势。广东省名老中医罗云坚教授长期从事结直肠腺瘤的临床防治研究，提出结直肠腺瘤的“伏毒”病机理论，认为脾虚湿瘀是结直肠腺瘤发生及复发的关键。正气虚损为发病根本，湿、瘀、热等毒邪久伏于体内，肠络受损，终成腺瘤。防治结直肠腺瘤的根本在于扶正祛毒，治法可采用健脾化湿、解毒消瘤、理气化瘀等。

1 “伏毒”理论基础

中医领域中的“毒”一般由多种病邪积累体内而成，毒邪致病提示病邪盛、病情重、病势复杂[5]。毒邪久伏于体内，则成“伏毒”。“伏毒”理论由“伏邪”发展而来，相关论述最早见于《素问·生气通天论》[6]；其含义正如《金匮要略·心典》所言：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”一邪未解复又感邪，邪气蕴结于体内，则积而成毒。国医大师周仲瑛教授认为“伏但不觉，发时始显”最能体现“伏毒”的特点，“伏毒”与感染性疾病、免疫性疾病、结缔组织病以及肿瘤等疾病关系密切[5]。

“伏毒”的形成可分内外因。外因之毒表现为人体正气虚，无法抵抗外感六淫戾气，外邪侵袭但未能发病，暗蕴体内，与正气相互博弈，达到暂时的和平共处，日久正气损，邪毒盛，或又复感新邪，触而蓄发。内因毒邪源于内伤疾病发展过程中的各种病理产物，这些病理产物无法化解，在体内积酿成毒，损伤脏腑，进而又可转化为新的致病因素。病机方面，伏毒袭于人体，继而发病，离不开正邪交争，正气虚弱乃致病前提条件。伏毒致病特点为邪毒留恋，虚实夹杂。

2 “伏毒致病”学说与结直肠腺瘤复发

2.1结直肠腺瘤复发的危险因素与伏毒致病的关系结直肠腺瘤复发与饮酒、高脂饮食等生活习惯，以及代谢综合征、肝胆疾病、胃十二指肠息肉、幽门螺杆菌（Hp）感染等密切相关。研究[7]表明，糖耐量异常以及胰岛素抵抗状态可通过胰岛素样生长因子1（IGF-1）/胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBPs）轴、炎症反应的蛋白激酶（C）通路等参与结直肠上皮细胞的新陈代谢过程，诱发腺瘤。高脂饮食可影响胆汁分泌与肠道中次级胆汁酸的吸收过程，从而导致腺瘤的形成。另有文献[8]指出，脂肪酸通过触发级联炎症反应，激活相关转录因子表达，从而促进腺瘤复发。糖耐量异常、胰岛素抵抗状态、高脂饮食等危险因素大多可升高促炎症因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6、IL-10的水平，促进肿瘤血管生成，减缓肿瘤细胞的凋亡，诱导腺瘤、腺癌再次形成[9]。可见结直肠腺瘤复发与代谢免疫功能紊乱相关。中医认为，以上危险因素潜伏于内则形成“后天伏毒”。《灵枢·水胀》曰：“寒气客于肠外，卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶乃起，息肉乃生。”毒藏于内，腺瘤得生。当人体正气虚弱，脂毒、糖毒等伏于体内，乘虚发为腺瘤，反复难愈。

2.2结直肠腺瘤复发病理机制与伏毒的关系结直肠腺瘤可归属中医“肠覃”“内科瘤病”“肠癖”等范畴。古今医家对其病因病机见解不一，但多认为其病机以脾虚为主，因湿热、痰浊、瘀血等病理产物积聚体内而成。现代医家则认为结直肠腺瘤属于癌前病变的一种，其发生及复发与多种炎症通路相关。

本课题组认为，结直肠腺瘤伏毒的病机特点为本虚标实、虚实夹杂。本虚是脾气虚弱，标实是湿热、寒湿、湿浊及由此而引起的瘀浊、瘀血内停，日久成湿毒、瘀毒、热毒，遇邪而发，形成大肠腺瘤性息肉，缠绵难愈。本课题组成员既往调查研究发现大肠腺瘤性息肉常见的体质类型为痰湿质、湿热质、血瘀质，占发病人数的74.0%[10]。脾虚湿热对大肠腺瘤性息肉形成起到关键作用，湿邪黏滞，合并热毒，致肠道气血不畅，血瘀内停，加重脾虚，虚实夹杂，病情反复，故腺瘤性息肉易于复发[11]。脾虚基础上的病理产物湿毒、瘀毒、热毒相互影响、夹杂，毒伏体内，遇邪再发。《医宗必读》提出：“夫人之虚，不属气者，即属血”。脾气虚则无力推动血液运行，血行不畅致血瘀，瘀阻肠络成瘀毒。脾弱无以运化水液，聚中焦成湿毒，津血同源，瘀则水停，相互交织。湿瘀蕴而化热，久成热毒。《素问·生气通天论》曰：“膏粱之变，足生大疔”。饮食肥甘厚味，糖、脂积聚，肠道微循环受阻，菌群失调，炎症因子、氧化酶等物质积蓄，酿生湿毒、热毒，久病入络，病变黏膜血管生成活跃，化为瘀毒，伏毒不解，遇邪触发，加速腺瘤再发。由以上分析可知，结直肠腺瘤复发的机制如下：高血脂、高血糖、低纤维摄入等各种危险因素（外感内伤邪气）引起胆汁酸等积聚，引发炎症因子产生（积聚而成毒邪），进而对上皮细胞产生毒性作用，致使肠黏膜增生，渐成腺瘤（伏而后发），虽经内镜下治疗，但各种诱因触发伏毒可使腺瘤再发（毒邪未解，反复发作）。结合结直肠腺瘤起病隐匿、易癌变、复发率高等发病特点及其病情变化特点，可知结直肠腺瘤的病理机制与中医的伏毒致病学说的特点相吻合[12-13]。

3 从“伏毒致病”学说预防结直肠腺瘤复发

罗云坚教授为广东省名老中医，长期从事结直肠腺瘤的治疗研究工作，提出了结直肠腺瘤发病及复发的“伏毒”病机理论。罗云坚教授认为，“邪之所凑，其气必虚”，结直肠腺瘤复发率高，好发于脾虚之人，湿、瘀、热为重要病理因素，脾胃虚弱、湿浊内生，酿生湿热，瘀血内停，诱发结直肠腺瘤。伏毒不去，遇诱因毒邪易再发，缠绵难愈。防治复发需健脾益气，兼以化湿、活血化瘀、解毒消瘤。自拟调肠消瘤方，该方主要由党参、白术、白花蛇舌草、三七、炙甘草等组成，标本兼治，目前已成为广东省中医院脾胃病科临床路径协定方，使用10余年，疗效显著。

3.1以健脾益气为根本结直肠腺瘤的复发离不开正气虚弱，正气虚弱多表现为脾虚。古语云：脾胃得健则气血化生。临床常用黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草补脾胃之气、升举阳气。黄芪味甘，微温，健脾益气，升脾之清气，若久病气虚甚者，黄芪量可增至45～60 g。治疗腺瘤性息肉时黄芪常与清热解毒药合用，可调寒热，兼补泻，平中焦。叶天士《本草经解》曰：“黄芪禀地和平之土味，入足太阴脾经……肠癖为痔，肠者，手阳明也，太阴脾为阳明行津液者也，甘温益脾，脾健运，则肠癖行而痔愈也。”黄芪入脾经主肉，健脾，有益于肠道津液运行。党参性味平甘，健脾益气，体虚甚者宜用，其能助中州而润四隅。白术甘温除湿，能升能降，可调理脾胃气机。《本草备要》曰：“苦燥湿……脾苦湿，急食苦以燥之。甘补脾，温和中。在血补血，在气补气。”可见白术为脾家之要药，补脾助运化的同时，又能化伏毒之湿，与活血药合用可化伏毒之瘀。

3.2辨证多为湿热瘀阻型、脾虚湿瘀型对于伏毒的辨治除需以扶助正气为基础外，还应辨毒邪的主次。根据毒邪性质是以湿、热、瘀为主，或是以其他兼夹类型为主，辨证论治，祛除毒邪。本课题组以“伏毒致病”理论与临床结合，临床上发现结直肠腺瘤复发患者多可辨证为湿热瘀阻型、脾虚湿瘀型[12-13]。湿热瘀阻型患者表现为大便秘结或次数增多排便不爽，时有腹痛如针刺；可用清热利湿药。苦寒易伤中焦，故不能单用一派苦寒药物以解毒，应多选用化湿浊兼顾健脾之品，如薏苡仁、法半夏等。湿热明显者可酌加黄连、黄芩等苦寒清热，并配白术、茯苓等健运脾胃药。脾虚湿瘀型以神疲乏力、纳呆便溏为主，舌苔白腻，可用苦温燥湿配以健脾之法，芳香化湿醒脾。脾虚湿浊盛而泄泻者，可酌加炒黄连、粉葛根祛湿敛肠。叶天士认为：“初病在气，久病在血”。结直肠腺瘤属于慢性疾患，日久病邪深入，血络受邪，气血同病，故临床多用三棱、莪术、川芎、郁金活血化瘀；胃肠疾病多见肝郁气滞者，可气血同调，以柴胡、白芍等疏肝气理脾气，血瘀明显可易白芍为赤芍；若气滞腹痛者，加木香、延胡索以行气止痛。湿热瘀阻型可选用丹参、牡丹皮、赤芍等凉血化瘀药。

3.3扶正祛毒不忘消肠瘤结直肠腺瘤因长期肠道炎症而致黏膜上皮细胞增生，此乃因毒邪伏于肠壁而成。临床上当以解毒消瘤的药物治疗，可用白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、苦参等清热解毒，选用乌梅以腐蚀恶疮胬肉，选用牡蛎以软坚消瘤。现代药理学表明，白花蛇舌草、黄芩具有抗癌活性成分，可调节机体免疫功能、抑制肿瘤血管生成、促进癌细胞凋亡[14-15]。半枝莲、苦参等均可通过Wnt/β-catenin、PI3K/Akt等信号通路的级联反应，下调血管生成因子的表达，抑制癌细胞增殖[16]。解毒消瘤中药逐渐被证实在药理学方面具有明确的抗瘤消炎作用，以及低毒天然的特性。临床上运用解毒消瘤中药治疗结直肠腺瘤，可防止其再发，达到解毒消瘤功效。

4 验案举隅

患者骆某，男，45岁，2016年5月9日初诊，主诉：反复大便次数增多1个月余。患者诉1个月前出现大便次数增多，便意频，每日2～3次，质偏烂黏滞，排便不尽感，平素易疲倦乏力，无腹胀腹痛，无嗳气反酸、恶心呕吐等不适，胃纳可，眠可，小便调，舌淡暗，苔微黄腻，脉弦细。患者诉既往连续3年外院结肠镜检查均提示结肠多发息肉，已行息肉切除术。辅助检查：2016年3月31日外院结肠镜检查提示肝曲息肉（已钳除），病理检查结果示息肉腺体增生。西医诊断：结肠多发息肉术后复发；中医诊断：肠覃，辨证为脾虚湿瘀。治以健脾祛湿、理气化瘀、解毒消瘤之法，自拟调肠消瘤方加减，具体方药如下：党参20 g，黄芪30 g，炙甘草10 g，薏苡仁15 g，莪术15 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲30 g，三七片15 g，枳壳15 g，白术30 g，木香10 g（后下），炒黄连10 g。共处方7剂，每日1剂，水煎分两次服用。此后规律复诊，以上方为基础方，随证加减。患者症状日渐缓解，大便每日1～2次，成形，无便意频，无排不尽感。治疗1年余后复查结肠镜，结果提示未见结直肠息肉。

按：结直肠腺瘤的病因病机离不开脾虚。患者脾虚则湿毒、瘀毒、热毒蕴藏体内伺机而发。本案患者平素易疲倦乏力，可见其素体脾虚。脾气主升，脾虚则无法升清，无以濡养肌肉，湿浊内生，聚于中焦，故见大便次数增多，质黏滞。病久入血，湿邪阻于肠络成瘀，湿毒、瘀毒互结，耗伤正气，故成腺瘤性息肉。结合舌象及脉象，辨证为脾虚湿瘀，投以健脾祛湿、理气化瘀、解毒消瘤之法，自拟调肠消瘤方加减。方中用党参、黄芪健脾胃益中气，白术、薏苡仁健脾渗湿，白花蛇舌草、半枝莲解毒消瘤，三七、莪术活血化瘀消积，木香、枳壳理气宽中，助三七、莪术活血之效，气行则瘀散，炒黄连化湿敛肠。之后遵循上法随证加减治疗1年余，治疗后复查电子肠镜未发现息肉。

5 结语

随着现代人们生活方式的改变，饮食高脂、高糖化，环境有害物质增多，人口老龄化等危险因素随之增加，结直肠腺瘤发生率亦因之呈上升趋势。结直肠腺瘤复发率、癌变率高，西医治疗未取得满意的疗效，且易伴随各种不良反应，故寻找一种疗效显著、毒副作用少的防治结直肠腺瘤的方式已成为研究热点。本课题组基于“伏毒致病”理论，采用自拟调肠消瘤方加减治疗结直肠腺瘤，可降低其复发率[16]，为“伏毒”学说的发展与应用拓展了新方向，并为预防结直肠腺瘤复发提供新思路。