徐杰男 唐汉钧

下肢慢性溃疡是外科临床上经常遇到的一种疑难疾病，属中医学“臁疮”“溃疡”“顽疮”的范畴,其是指各种原因引起的下肢皮肤组织缺损，经常规治疗1个月没有愈合，而且也无愈合倾向的创面的统称[1]。因其迁延不愈而且愈合后又极易复发的特点，少数有癌变、截肢可能，给患者造成巨大的痛苦，严重影响其生活质量。

唐汉钧教授，博士生导师，上海市名中医，享受国务院特殊津贴,全国第三、四、五、六批名老中医学术继承工作指导老师，全国中医药传承博士后工作站导师。唐教授行医治学近六十载，勤求古训，融会新知，中西贯通，学验俱丰，对下肢慢性溃疡的诊治有自己独到的经验，特介绍同道共勉。

1 详析病机 “虚”“瘀”为本 “邪”“腐”为标

下肢慢性溃疡多伴发于下肢静脉曲张(筋瘤)，发病前多有久站或久行后便觉小腿肿胀沉重、痠软、疲乏欲歇、皮肤瘀暗、板滞木硬、肌肤甲错、毛发不荣等中气下陷、气血瘀滞的证候。“脾主肌肉”，唐教授指出，脾所主之肌肉，不仅指骨骼肌，亦指血管平滑肌。患者久站，负重远行，久劳耗气伤脾，脾气亏虚，中气下陷，筋脉松弛横解，气血运行无力，气血瘀滞，肌肤失养。且小腿臁骨处皮肉浅薄，其内外侧偱行之经络，或血少气多，或气少血多，肌肤易失濡养，正所谓“至虚之处，便是容邪之地”，即使是年轻患者该处破损，也多久久不能愈合。“脓之来，必由气血”“外科为漏泄之疾，最能走泄元气”，由于患者病程久长，甚者可达数十年，久病必损气血，必耗气伤脾，导致久病必虚。下肢慢性溃疡好发于老年患者，古稀之人，正气已亏，脏腑渐衰，脾虚则气血生化乏源，正气难复。

唐教授认为，气为血帅，气不足则无力推动血行，使气血运行稽迟，瘀血内生；瘀阻脉络，又可妨碍气血的正常运行，阻碍气血的生化之机，导致新血不生，正气无由恢复，则正气耗损益剧，“虚”“瘀”二者互为因果，形成不良病理循环，所谓虚多致瘀，瘀久必虚，瘀重虚甚，虚甚瘀重，瘀虚并存[2]。

正气亏损，脏腑经络功能失调，脉络空虚，病邪乘隙入侵，或风湿热毒之邪由外而内，或湿热毒邪内生下注，壅阻脉道，导致脉络气机郁滞，血行不畅，津液不布，痰浊内生，风湿热痰瘀诸邪互相胶结，积久均可化火成毒，热胜则肉腐；又火毒之邪煎熬津血，加重脉络瘀滞，或劫耗脏腑经络气血，正气虚损，致邪毒稽留日盛，发生形体败坏，出现皮损、肉腐、筋烂，甚至骨伤、髓消等变化。

综上所述，唐教授将下肢慢性溃疡的病机特点归纳为“虚”“瘀”为本，“邪”“腐”为标，本虚标实，虚实夹杂[3]。

2 治病求本 立“补虚祛瘀生肌”大法

“治病必求其本”，唐教授认为下肢慢性溃疡的治疗，在腐去肌不生或难生的状况下，出现 “虚”与“瘀”，“瘀不去，肌不生，气血旺，肉乃长”，临证当以“补”“通”为要，故立“补虚祛瘀生肌”为治疗大法，内治注重益气健脾，化瘀通络。

《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”脾属土，位居中央，土为万物之本，故脾为运行水谷，化津液以灌溉肝心肺肾之四脏者也，为后天之本，只有脾气健运，谷气输布，生机才能活跃。《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉。”唐教授认为，肌肉的营养靠脾运化水谷精微而得，脾气健旺，气血充盈，则肌肉得其濡养而丰盈有活力，疮面易于修复。正如《外科大成》云：“肌肉者，脾胃之所主，收敛迟速，由气血之盛衰，惟补脾胃……”，故唐教授治疗下肢慢性溃疡喜用益气健脾、补养生肌之法，常用六君子汤或补中益气汤加减。

《血证论》云：“活血即是生肌之法”，《医学正传·气血》指出：“血非气不运”。血有形属阴，气无形属阳，气为血之帅，有形之血的运行，须赖无形之气的推动。故唐教授主张益气以活血，临证喜用、善用王清任《医林改错》中益气化瘀法的典范方剂补阳还五汤加减。

3 内治

《疡科选粹》云：“臁疮经年不愈，除外贴膏药外，内服汤剂使经络调和，皮肤自合。”唐教授主张治疗下肢慢性溃疡亦应从整体出发，调动全身积极性，平衡阴阳气血经络，达到通过调节整体而改善局部，助养生新的目的。

3.1 分期辨证论治下肢慢性溃疡的发生发展是一个动态过程，应当分清疾病不同阶段及虚、瘀、邪、腐的轻重和主次，随着“邪(腐)-瘀-虚”三者的主次变化，治疗上有所侧重，适时运用“清”“通”“补”法[4]。

急性感染期，疮面腐肉未脱，脓水淋漓，伴有疮周皮肤焮红肿胀，此时湿热邪毒炽盛。依据急则治其标的原则，治宜清热利湿解毒祛邪为先，以“清”为主，用大剂量的清热利湿解毒之品祛邪外出，使邪去正安，以迅速截断扭转病势。方选萆薢解毒汤合四妙丸加减，常用药如萆薢、黄柏、薏苡仁、泽泻、牡丹皮、川牛膝、苍术、防己、土茯苓、鹿衔草、白花蛇舌草、虎杖、制大黄、马鞭草等；热毒炽盛者可加用生地黄、赤芍、水牛角等。

慢性瘀滞期和生肌收口阶段，经治虽然疮面腐肉已脱，疮周红肿亦退，但疮面久久不能收敛，疮口下陷，脓液稀少，肉芽色灰白、黯淡或暗红，疮周皮肤瘀暗或乌黑，板滞木硬，同时可伴见倦怠，下肢乏力，肌肉柔弱，舌黯淡胖，边有齿痕，或有瘀斑，苔白腻，脉细涩。此时湿热毒邪已十去八九，“虚”“瘀”之象渐显。依据缓则治其本的原则，治宜“补”“通”为要，以益气健脾，和营活血，化瘀通络为主。唐教授临证喜用六君子汤或补中益气汤合补阳还五汤加减，常用药如生黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、姜半夏、大枣、甘草、生地黄、赤芍、当归、丹参、川芎、红花、桃仁、泽兰、地龙等。

3.2 标本兼顾 固本清源虽然唐教授指出“虚”“瘀”“腐”是下肢慢性溃疡难愈的关键所在，在疾病发展的不同阶段，制定相应的“清”“通”“补”之法。然唐教授亦认为，下肢慢性溃疡属本虚标实、虚实夹杂之病证，任何阶段的治疗都应当标本同治，攻补兼施，祛邪不忘扶正，扶正兼顾祛邪。急性感染期，湿热邪毒炽盛，虽然以“清”法为主，但唐教授不忘“补”与“通”，常在大剂量清热利湿解毒药物中投以生黄芪、皂角刺等益气扶正托毒之品，促使毒邪移深居浅，透脓达邪外出；同时佐以水蛭、忍冬藤、丝瓜络等清热活血通络之品，促使瘀毒从内而消，以断郁热酿腐之源，即《血证论》所说“祛瘀即是化腐之法”。在慢性瘀滞期和生肌收口阶段，虽然湿热毒邪十去八九，“虚”“瘀”之象渐显，治疗上以“补”“通”为要，然为防炉烟虽熄，灰中有火，仍辅以十之一二清解湿热余邪之品，如此剿抚兼顾，攻补兼施，方能达到“固本清源”之效，使脉络气血畅达，宿邪陈瘀清除，以达到正胜邪退而收功。

3.3 用药特色辨析

3.3.1 急性感染期——慎用苦寒，甘寒清热为宜湿热火毒之邪最易耗气伤阴，急性期需大剂清热解毒之品以遏制其旺盛之势，然唐教授认为，大苦大寒之品易败胃，且过用寒凉易致余毒瘀血蛰伏于脉络以致迁延难化。因此，唐教授主张在下肢慢性溃疡急性感染期用药慎用苦寒，以甘寒清热为宜，常在萆薢解毒汤的基础上加白花蛇舌草、金银花、土茯苓、野赤豆等甘寒清热消肿之品，以规避苦寒之品伤正。

3.3.2 慢性瘀滞期——陈瘀宜通，善用虫类、藤络药下肢溃疡进入慢性瘀滞期后，久瘀入络，唐教授常形象比喻宿瘀留于脉络，犹老化之水管，顽垢积于管壁，非通逐之品不能冲刷瘀垢。虫类攻瘀通络药物性善走窜，搜剔疏拔，善于除络中沉疴之邪，以松透病根，使脉络通利，血行畅达。“陈瘀”宜通，唐教授常用水蛭、地鳖虫等虫类药以搜剔络邪；藤络类药物如忍冬藤、络石藤、鸡血藤、丝瓜络、路路通等祛瘀通络。下肢慢性溃疡属慢性迁延性疾病，唐教授不主张大剂量应用虫类药以图一时之快，临证用小剂量常服，借其蓄力以逐积久之滞，通其陈瘀而不伤正。

3.3.3 生肌收口期——健运脾胃，补而不滞脾胃居于中焦，水谷精微赖其输化，为气血生化之源。下肢慢性溃疡脓出即气血外泄，必须靠水谷之滋养，以助气血恢复，加速疮面愈合。故唐教授临床运用“补”法以健运脾胃为主，常用六君子汤或补中益气汤加减，喜用、善用“疮家圣药”生黄芪，常用剂量为30～60 g，盖黄芪具有益气升阳、托毒生肌的功效，能补五脏之虚，入脾而托已溃之痈疡，其性味虽甘温，然能通畅血脉，流行经络，无碍于壅滞，有助于疮面生肌收敛。脾胃易为湿困，致运化失常，气机失畅，唐教授常用苍术、厚朴、陈皮、姜半夏等运脾燥湿，升降气机，所谓润燥相合。

4 综合外治 动态辨证选用

《医学源流论》云：“外科之法，最重外治”，《疡科纲要》指出：“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要”。唐教授治疗下肢慢性溃疡，在整体治疗基础上，亦重外治，且外治法的应用同内治法一样需要辨证论治，根据疾病不同阶段动态选用多种外治法。

4.1 掺药、贴敷疗法《医宗金鉴》言：“疡医若无红白二丹绝难立刻取效。”“盖去腐之药乃疡科之要药。”早期湿热毒瘀，脓腐多者，以祛腐为先，可视腐肉之多少，腐脱之难易外用八二丹、九一丹等丹药提脓祛腐，并外敷红油膏以祛腐生肌。若疮周红肿灼热明显，予金黄膏外敷以清热解毒消肿；疮周红肿并伴发湿疹，予青黛膏外敷以清热利湿收敛。唐教授认为，丹药祛腐之法，须中病即止，不可大面积或长时间使用，升丹乃汞制剂，以防吸收蓄积而中毒，且患处多皮肉浅薄，又长期处于瘀血状态而导致肌肤失养，正气不足，无力托毒外出，易致引邪深入，有损伤新肉、伤筋损骨之虞。唐教授亦认为，溃疡盖贴之油膏要薄，太厚可导致脓水引流不畅，湿疮泛发，或胬肉高突，上皮爬升困难，疮面难愈。中后期，疮面腐肉脱尽，以祛瘀补虚生肌为治则，生肌散内掺活血生肌，复黄生肌愈创油膏贴敷祛瘀补虚生肌，或用白玉膏贴敷润肤生肌，促进疮面愈合，减少瘢痕。另外，唐教授认为疮面愈合之后，药膏不可去之过早，疮周瘀暗僵肿明显者可改为冲和膏以活血消肿，促进局部血液循环，改善肌肤瘀血状况，保护新生上皮，防止外伤复溃。

4.2 熏洗、溻渍疗法熏洗、溻渍是将中药煎汤，乘热将中药药液在患处局部施以熏蒸、淋洗、湿敷和浸泡的一种外治法。唐教授善于运用熏洗和溻渍，以使药力直达病所，借助热力和药力的综合作用，促进腠理疏通，气血经脉温通流畅，改善局部营养和全身机能，达到加速疮面愈合的治疗效果。脓腐期,疮面脓水淋漓,疮周红肿明显,常用黄连、黄柏、石榴皮、马齿苋、明矾、七叶一枝花、鹿衔草、白花蛇舌草等清热解毒、收湿敛疮之品；中后期腐去肌难生时则用生黄芪、当归、丹参、红花、泽兰鸡血藤等益气养荣、活血生肌之品，亦可用内服中药药渣加水煎后熏洗或溻渍。

4.3 热烘疗法热烘疗法是一种传统的中医外治法，其是指在局部病变处外涂药物后，外加热力烘烤，以期借助热力促使局部腠理开泄，脉络调畅，加速药物的渗入和作用。唐教授多在慢性溃疡中后期运用此法，能明显改善局部瘀滞状态，使气血经脉通畅，有助于促进疮面愈合，减少瘢痕。

4.4 缠缚疗法下肢静脉性溃疡的发生主要是由于下肢静脉回流障碍引起的静脉腔内高压和静脉瘀血，最终导致皮肤营养状况不断恶化，故促进下肢静脉回流，改善静脉瘀血状态在下肢静脉曲张性溃疡的治疗和防护上显得十分重要。唐教授认为，除了处于溃疡急性炎症期的患者外，其余患者在换药后都应配合缠缚疗法，以促进下肢深静脉回流，纠正静脉高压的病理状态，祛除瘀血，改善皮肤微循环和营养状况，有利于溃疡的愈合。唐教授亦强调，溃疡愈合后也要叮嘱患者长期使用缠缚疗法，一方面可以促进下肢静脉血液回流，改善瘀血状态；另一方面可以保护下肢皮肤，防止搔抓、磕伤等诱因所致的溃疡复发。

5 不断创新 拓展下肢慢性溃疡疾病谱

下肢慢性溃疡(臁疮)原是指下肢静脉曲张性溃疡，但是在20世纪末、21新世纪初，唐教授在临床经验与临床研究的基础上，对下肢慢性溃疡这一概念进行了拓展，认为对下肢静脉曲张性溃疡的认识与治疗亦适合于其他慢性难愈性溃疡，如糖尿病性难愈性溃疡、动脉缺血性溃疡、化疗药物外渗后溃疡、放射照光后溃疡、烧伤后瘢痕上溃疡、手术后难愈性溃疡、毒蛇咬伤性溃疡、神经营养障碍性溃疡、压迫性溃疡、自身免疫性溃疡、绿脓杆菌感染性溃疡等等，不断拓宽临床治疗的疾病谱。唐教授认为，尽管它们的发病原因各异，然而它们的病程进入中后期，呈现溃疡创面不愈合或难愈合阶段，其病机相类同，都属于虚、瘀、腐，亦均可适用祛腐、祛瘀、补虚的治疗方法，并在临床上取得成功[5]。

6 辨病与辨证相结合 辨病为先

唐教授在下肢慢性溃疡的诊治中非常重视辨病与辨证相结合的诊疗方法。不同原因引起的下肢慢性溃疡虽然有着相似的表象，但是按病因可以归属于许多不同的疾病，例如下肢静脉曲张性的溃疡归于臁疮，闭塞性动脉硬化症性足溃疡、糖尿病性足病归属于脱疽，毒蛇咬伤性溃疡归属于毒蛇咬伤，感染性溃疡归属于痈疽，压迫性溃疡归属于褥疮，血管炎性溃疡归属于猫眼疮等等，诸多溃疡外形相似，但其病因病机、病程发展，转归预后有不同之处，论治亦当有区别，显然应先辨病之归属，再辨证论治。辨病是要明确属于何种疾病，从而总体掌握疾病的病因病机、发生发展及预后等情况。辨证论治是通过综合和分析四诊所收集的资料，对疾病某一发展阶段的病因、病位、病性及邪正关系等作出高度概括，根据辨证的结果确定最适合的治疗方案。证的确立能使疾病的诊断和治疗更加深入、细致和精准，辨证内容包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证和气血辨证等。

7 重视局部辨证与微观辨证

局部溃疡疮面的色泽，脓液的形质、色泽、气味，疮周情况是指导外科临床用药的重要依据，如疮面色泽淡白无华，脓液稀薄者为气血虚弱，可加黄芪、当归、丹参、鸡血藤等补益气血；疮面色泽紫暗，疮周瘀黑木硬者为络脉瘀滞，可加水蛭、地龙、地鳖虫等搜剔通络；疮面色泽青暗，脓水清稀，疮周不温者为阳虚有寒，可加桂枝、肉桂、附片等温经通脉、温补阳气；疮面色泽淡暗，肉芽高突水肿，滋水淋漓而不臭，疮周水肿，多有湿邪，可加薏苡仁、泽泻、赤小豆等利湿消肿；疮面色暗，腐肉不脱，脓水淋漓，味臭秽，疮周红肿灼热，为湿热毒邪壅盛，可加白花蛇舌草、鹿衔草、土茯苓等清热利湿解毒。

“阴阳运用之妙存乎于心，倘不审阴阳则无异于盲目冥行”，唐教授认为下肢慢性溃疡的局部辨证首辨阴阳：若见溃疡疮面色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常，属于阳证溃疡；疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痒痛，属于阴证溃疡。次辨病期：脓腐期多疮面腐肉厚积，脓水淋漓，疮周红、热、肿、痛；瘀滞期多疮面色暗红、新肉不生，疮周肤色瘀暗；生肌愈合期多疮面红润、新肌生长。亦须辨病位之深浅：或发于皮肤肌腠，或发于肉里，或发于筋脉，或发于骨骼，若发于骨多加骨碎补、补骨脂等补肾壮骨之品。还要根据溃疡的形成原因辨病种：如静脉性溃疡、动脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、感染性溃疡、压迫性溃疡、神经营养不良性溃疡、自身免疫性溃疡等等。

唐教授善于在宏观辨证的基础上拓展微观辨证，在辨证的基础上量化检验指标。如根据脓液的色泽、性状结合脓培养的实验室指标判断脓之属性以指导用药，如脓色黄白稠厚淡腥多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性菌感染，可外用九一丹、八二丹；脓色绿黑，稀薄如水，或腥秽恶臭，或有气泡，多为绿脓杆菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌或厌氧菌、真菌感染，可外用七三丹、五五丹；脓液稀薄如痰，或夹杂有败絮样物多为结核杆菌等等。唐教授还依据必要的病理检查，以分辨良性溃疡与癌、肉瘤、淋巴瘤等恶性溃疡，恶性溃疡可加莪术、石见穿、白花蛇舌草、干蟾皮、露蜂房等破瘀解毒之品。