陈见纺 胡春平 冯珍凤 刘曼曼 师金娟 沈怡华 姜 健 严 军

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是常见的糖尿病慢性并发症[1]，以肢体的麻木、疼痛、灼热感或发凉及其他异常感觉；肌肉无力、萎缩，腱反射减弱、消失为主要临床表现，严重者感染、坏疽、甚至截肢，严重影响患者生活质量，本病的病因尚不确切，治疗相对困难。

严军教授从事中医内分泌工作20余年，在中医药治疗糖尿病周围神经病变方面有着独特经验，根据长期的临床实践，认为气虚是本病发生的始动因素，气阴两虚是主要病机，在此基础上形成“湿、热、瘀”，治疗上根据病程采取分期论治，并灵活应用内外结合联合，取得了较好的疗效，笔者侍诊严军教授，现将其论治糖尿病周围神经病变特色经验介绍如下。

1 糖尿病周围神经病变有特殊的病理机制

1.1 气虚是本病发生发展的始动因素糖尿病周围神经病变继发于消渴病，是消渴病病程中一个特殊并发症，严教授认为本病病理机制在消渴的基础上又有其特殊性，本病在古代无相应病名，但其临床表现在中医古籍中多有论及，如《王旭高医案》载：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”； 《证治要诀》载：“消渴日久，精血亏耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛”；这些古籍中对本病出现的肢体疼痛、麻木、肢体发凉、肌肉萎缩、肢体痿废等表现论述甚为详实，这些症状与本病的临床表现颇为一致，所以现代医学常将其归属于“消渴”继发的“血痹”“不仁 ”“麻木”“痿证”范畴。严教授认为这些临床表现无论是肢麻疼痛、肌肉无力萎缩，还是感觉缺失等症状，均与正气不足相关；而本病的各种症状均与气血不能濡养筋脉肌肉及各脏腑，久病邪滞经络有关。气虚即其主要因素，现代流行病学调查发现：在伴或不伴并发症的糖尿病患者中气虚证者达88.75%，人数最多，居诸证之首[2]。《素问·逆调论》中提到：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用， 荣卫俱虚则不仁且不用。”所谓“至虚之处，必是留邪之所”，说明营卫之气匮乏导致肌体不得滋养，肢体感觉功能迟钝甚或丧失，出现肢麻无知觉。中华中医药学会《糖尿病中医防治指南(2007版)》亦提出：“气不至则麻、血不荣则木、气血失充则痿”[3]，气虚更易合并气血亏虚，消渴之病本于阴虚，《灵枢·本神》载:“阴虚则无气”，二者交互影响，累及脏腑经络，气虚则无力行舟，阴虚则无水行舟，导致瘀血内生，血瘀与气阴两虚这一病机互为因果，最终导致血瘀脉络，而出现疼痛、麻木甚至肢体痿废的临床表现。气虚愈甚，使得糖尿病周围神经病变迁延难愈，脏腑功能减退，肢体远端感觉缺失愈严重，预后不良。因此气虚是本病发生发展的关键因素，亦是本病持续进展的重要推手。

1.2 痰湿是糖尿病周围神经病变病程中的主要病理产物严教授认为糖尿病周围神经病变患者的“麻木、疼痛”与痰湿相关，更认为在本病的发展变化过程中，痰湿应为重要的病理因素。张璐在《张氏医通·麻木》中指出:“麻多为虚和痰，木则多为湿痰死血”，直言麻木与气血虚及痰湿相关。痰湿内生与消渴病气阴两虚的病机密切相关；患者脾气亏虚，内生湿困，是痰湿的主要来源。现代社会生活节奏快，膳食结构不合理，饮食不节，嗜食肥甘，久坐少动的生活习惯，形成了脾虚湿困的病理基础，脾失健运则运化无力,气血不生，水湿内停；水液停聚为痰, 痰湿阻络，留滞四肢肌肉，就会出现麻木酸痛等临床表现。湿为阴邪因其重浊、黏滞的特性，最易阻遏气机，损伤阳气，一旦壅遏留滞经络，湿邪留恋极易化热及生瘀，而消渴阴虚燥热之本，更易生内热，因此形成湿瘀、湿热，甚至湿热瘀互结局面，导致气血不行，阻滞脉络。肢体失养则见麻木不仁，肢体萎软失用；邪痹于内不得出而“不通则痛”；病程日久损伤阳气，经脉气血失于温煦故见肢体发凉。

1.3 血瘀是糖尿病周围神经病变发生发展的关键环节中医学“久病必瘀”的观点深入人心，清代叶天士在《临证指南医案》中提出：“初病在经，久病入络，经主气，络主血”。在消渴病漫长的病程中同样有血瘀参与，祝谌予曾于80年代首提糖尿病瘀血理论[4]，血瘀在消渴病各种并发症的形成过程中亦是主要因素。仝小林等[5]更认为瘀血阻络存在于消渴病的各个阶段，糖尿病的络脉损伤是其诸多并发症的根源。严军教授认为糖尿病周围神经病变的临床表现中肢体麻木、四末刺痛，且痛处固定不移、夜间痛甚等特征，均与瘀阻脉络相关；瘀血不仅是本病的病理产物，又作为新的致病因素促进疾病的进展。血瘀郁积化热，更与痰湿、湿热胶结为患，可致血液稠浊，血涩不畅，加重血瘀；血瘀又可蕴积化热，致血热愈炽，促使病势不断演变，病情加重而迁延难愈[6]。现代医学认为周围神经血流减少是导致糖尿病周围神经病变发生的一个重要因素[7]，代谢障碍导致的高血脂、高血黏度、血小板聚集力增高及血流缓慢、微循环障碍等异常与之中医“瘀血”形成的基础颇为相似。因此血瘀是糖尿病周围神经病变发生发展的关键环节。

2 分期治疗辨证论治

正因这样的病因病机指导，结合临床表现，严军教授认为此病当分期治疗。

2.1 早期多见湿热蕴结、血瘀脉络 治以清热化湿活血通络本期患者表现为脘腹胀满，纳呆，口中臭秽之症，查舌脉则见舌红，苔黄腻，脉滑数；湿邪壅滞则气机不利，血行不畅，络脉痹阻，肢末失养则引起肢体远端灼热感、疼痛等感觉异常。治疗上严教授常给予化湿活血汤(黄芪、黄连、苍术、薏苡仁、川芎、赤芍、水蛭、木瓜、川牛膝、白芍、甘草等)，该方中黄芪益气健脾，配伍苍术、薏苡仁健脾利湿，合黄连行清热利湿之效，川芎、赤芍活血通络，水蛭破血逐瘀，木瓜舒筋活络除湿，川牛膝活血通络，且能引药下行走筋，使药直达病所，白芍配甘草缓急止痛。并以此开展临床观察，发现此方能改善肢体麻木、疼痛、感觉障碍及腱反射异常并有降糖、改善脂代谢、扩张血管、增加血流灌注等作用[8]。

2.2 中期多见气阴两虚、瘀血阻络 治以益气养阴化瘀通络本期患者病程较长，气阴亏损，神疲倦怠，气短懒言、腹泻或便秘；查舌脉多见舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。气血不达四末，肌肤失荣，则现肢体麻木、无力，汗出、发凉；脉络瘀阻不通故见手足末梢刺痛，入夜尤甚，小腿酸胀、抽搐或挛急。严教授潜心研究古籍，治疗上法古事今，创“滋脺蠲痹方”治疗本病。该方取自张锡纯《医学衷中参西录》之“滋脺饮”，及《金匮要略》“黄芪桂枝五物汤”加鸡血藤、鬼箭羽、川芎、地龙、木瓜、延胡索、川牛膝而成。方中生地黄滋肾清热润肺，山药、山萸肉补益脾肾；桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用调营卫和表里，加鸡血藤、鬼箭羽、川芎、地龙、木瓜、延胡索、川牛膝等活血通络药物，共奏益气养阴、活血通络、和营通痹之功。开展临床试验发现该方能有效改善患者麻、冷、痛等临床症状，同时对血糖、血脂、足背动脉流速等也有较好的改善作用[9]。

2.3 后期多见寒凝血瘀 治以温经散寒、通络止痛随着病情进展终致肾阳虚衰，经脉气血失于温煦，则见阴寒凝滞，症见肢体麻木疼痛，肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，小便清长，大便溏薄，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。严教授常用《伤寒论》中当归四逆汤加减治疗，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”该方中：当归、芍药补血活血，细辛、桂枝温经以散寒通阳，通草入血通行血脉，大枣、甘草补中益气生血，全方立足养血，温阳散寒并用，养血与通脉兼施，有温养厥阴以散寒邪，调营卫以通阳气，故能活血通利经脉。严军教授常用如下加减：以下肢，尤以足部疼痛为甚者，酌加续断、牛膝、狗脊、木瓜；内有久寒，见水饮呕逆者，加吴茱萸、生姜、半夏等。

3 善用外治法 结合专方内外合治

中医外治法以其不良作用小、费用低等优势在糖尿病周围神经病变的防治中发挥着不可替代的作用。严教授受针灸疗法启发，擅用经皮穴位电刺激治疗此病，利用低频脉冲直流电刺激人体腧穴及其周围组织，最终传递信息至中枢神经，起到恢复机体神经及感觉功能障碍的作用。主穴选取胰俞、肾俞；常用配穴：血海、足三里、三阴交、阴陵泉、太冲、曲池、外关、合谷、涌泉(双)、神阙，丰隆等穴位，辨证选用。该疗法在2011年美国神经病学会等多家学会共同发布的《糖尿病神经病变疼痛处理指南》所列之非药物治疗中的证据最强 (B级)[10]；目前多项研究亦表明：经皮神经电刺激能改善糖尿病大鼠运动神经传导速度[11]，促进糖尿病患者骨骼肌的有氧运动，改善患者血糖、胰岛素抵抗、血脂、BMI等指标[12]。该疗法联合中药内服能有效改善糖尿病周围神经病变患者的麻木、发凉、疼痛等临床症状，针对糖尿病周围神经病变多环节的致病机制，在多靶点发挥作用，其作用机制可能是通过降低血糖、改善胰岛素抵抗、扩张血管、改善微循环，从而改善血管及神经的缺血缺氧而实现的[13]。

自创外用熏洗方(透骨草、石见穿、苏木、川椒、乳香、艾叶等)，运用该熏洗方及经皮穴位电刺激联合中药内服，临床应用效果较佳。该项内外合用疗法可有效改善糖尿病周围神经病变患者“凉”“麻”“痛”“痿”等临床症状，改善外周血流动力学及提高下肢神经传导速度，已经开展的临床试验证明其机制可能与降低血糖、改善微循环，扩张血管从而提高外周血管血流量、改善神经的缺血缺氧、促进神经修复有关[14]。

4 典型病案

张某，男，55岁。糖尿病病史12年，近2年来出现四肢末梢麻木、刺痛，诊断为糖尿病周围神经病变，服用依帕司它、甲钴胺等药物无明显改善，2周来麻木刺痛加重，苦不堪言，遂来诊治。初诊: 患者神清，中等偏瘦，四肢肌肉松弛，倦怠乏力，四肢麻木、发胀明显，刺痛、沉重，尤以指尖、下肢内侧、足底为甚，动则汗出，纳可，夜寐不安，溏便，舌质暗红，舌下络脉瘀张，舌苔薄白，脉细涩。现服用二甲双胍、西格列汀、伏格列波糖调控血糖，空腹血糖控制在6 mmol/L，餐后2 h血糖控制在 8～9 mmol/L。西医诊断: 2 型糖尿病周围神经病变；中医诊断：血痹病(气阴两虚兼瘀证)。治法: 益气养阴、活血通络。处方: 滋脺蠲痹方加减。方药如下：黄芪30 g，桂枝15 g，生地黄15 g，山药15 g，山萸肉15 g，鸡血藤30 g，鬼箭羽15 g，川芎15 g，地龙10 g，木瓜15 g，延胡索15 g，川牛膝20 g，首方予以7剂。并给予外洗方：透骨草30 g，石见穿15 g，苏木15 g，川椒10 g，乳香10 g，艾叶30 g。足浴。并嘱其避风寒，次日患者即来复诊，言其服药当夜手指、足趾发胀，气冲指尖，紧张不已；严军教授告知患者此乃要中病机，勿需紧张，嘱其放心再服，并要求患者足浴后按摩双侧涌泉穴。6 d后患者复诊未觉手指尖及足趾尖发胀，麻木、刺痛感觉十去其六，血糖亦无显著波动，但大便稀溏加重日行2～3次，故原方去鬼箭羽，加炒白术20 g再予7剂，外洗方药物同前。三诊来复，述诸症皆减，效不更法，再进14剂症状渐消，其后守方间断使用,每用则麻木、疼痛消除。

按：此案患者消渴病程日久，出现四肢末梢麻木、刺痛，周围神经病变，四诊合参，辨属于血痹病(气阴两虚，瘀血阻络证)，属正虚邪实之机，故予滋脺蠲痹方益气养阴，活血通络。该方中黄芪、生地黄、山萸肉、山药益气养阴，鬼箭羽凉血清热，桂枝温通经脉，改善双足发凉怕冷等症状，地龙破血逐瘀、通络，木瓜酸甘化津，柔筋缓急止痛，延胡索行气止痛，鸡血藤养血活血，川牛膝引血下行、活血痛经止痛。外洗方活血、化瘀、通络止痛。全方标本兼治，主攻佐补，使气阴得补、瘀热得除、经络得通、疼痛得除。次诊大便稀溏，去有凉胃之碍的鬼箭羽，加炒白术健脾利湿大便溏泻缓解，取得了满意的疗效。

5 小结

总结严军教授治疗糖尿病周围神经病变的诊治理念和思想，为患者解决病痛，针对性和实用性强，对研究糖尿病周围神经病变的诊治具有一定的指导意义。