田象菊 高树迎

糖尿病是临床常见疾病，流行病学显示其发病率逐年升高。糖尿病患者长期糖、蛋白质、脂肪等代谢紊乱，可导致多系统损害。皮肤是人体血管丰富、神经广泛分布的重要器官，糖尿病患者的高血糖、高凝等因素，使皮肤黏膜处于慢性脱水、缺氧及营养不良状态，致皮肤干燥，表皮纤薄，再生能力减弱，终致各种皮肤病变的发生。皮肤病变是糖尿病的常见合并症，常见的皮肤损害包括胫前色素沉着斑、黑棘皮病、皮肤感染、皮肤瘙痒、湿疹、糖尿病性大疱、类脂质进行性坏死、糖尿病性硬化症等。

糖尿病皮肤病变属于中医“消渴变证”的范畴。先天禀赋不足、饮食失节、情志不调、劳逸过度等因素，致脏腑阴阳失衡，食积、痰浊、瘀血、湿热、水饮等实邪内生，五脏六腑虚损，肢体百骸失养，变证丛生。《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者,必形诸外。”著名皮肤科专家赵炳南指出：“皮肤疮疡虽形于外，而实发于内。没有内乱，不得外患。皮肤病损的变化与阴阳之平衡、卫气营血之调和、脏腑经络之通畅息息相关。”

1 脏腑辨证

1.1 肺气亏虚是病变发生的关键皮肤是人体之藩篱，是最外层的屏障，为肺所主，《素问·六节藏象论》指出“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮”。《素问·痿论》载：“肺主身之皮毛”，《灵枢·经脉别论》云：“肺朝百脉，输精于皮毛。”肺气宣发、朝百脉的功能将精微物质运输布散于皮肤，以滋养皮毛。如果肺气虚，则无力及时将营养物质充运至皮毛，致皮毛失养，产生各种病证。正如《灵枢·经脉》所言：“手太阴气绝，则皮毛焦。”

1.2 脾气亏虚是病变发生之根本精微物质来源于后天脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”脾运化、布散水谷精微功能正常是五脏六腑生理功能正常的保证。脾气充足，将胃收纳腐熟的水谷精微运化输布至脏腑，保证其功能的良好。若脾脏自身虚弱，则不能为胃行其津液。脾气散精的功能异常，致三种结果。一、脾升清功能的减弱，不能将胃所受纳腐熟的水谷精微布散，上输于肺，靠肺的呼吸、宣发、朝百脉的功能进一步布散至周身，四肢百骸、皮毛皆失于濡养，肺脏本身亦失于濡养，毛枯色焦，皮肤瘙痒、大疱、溃后难以愈合等。二、精微不能布散，聚而为邪，生热、化火，为湿，化痰，致瘀，内生病理产物增多，久而损及机体成“毒”，壅滞于皮肤，致湿疹、疮疡、溃破难愈。三、升清无力，脾气虚弱下陷，精微亦趋于下，趋于阴窍表现为尿糖、尿蛋白，下趋于皮肤，则表现为下肢溃疡、糖尿病足等。

1.3 肾气亏虚是病变之根源肾为先天之本，主藏精，寓元阴元阳。《素问·上古天真论》载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，李中梓《医学必读》曰：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源”。肾阳对脏腑的温煦、肾精对脏腑的滋养功能正常是机体维持正常生命活动的前提。先天禀赋不足，或后天劳倦、疾病的影响，致肾气、肾精亏耗，肾阴、肾阳虚损是发病的根源。张仲景《金匮要略》 曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”开从肾论治消渴的先河。糖尿病作为一种慢性病，久病及肾。损及肾阳，肾阳虚衰，上不能温煦脾土，下不能温固下元，致水谷精微运化、输布失常，虚寒内生。肾气亏虚，不能治水，水饮泛溢肌肤，出现水肿等诸证。肾精耗损，肾阴亏虚，不能滋养脏腑，且易化生虚火。

1.4 三焦道路不通是病变之表象三焦为六腑之一，《素问·五藏别论》曰：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。”三焦的功能是传化运行水液、排泄浊液糟粕。《难经》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”是人体气机升降出入的道路。肺的宣发肃降、朝百脉、通调水道的功能要依赖于三焦道路的畅通来实现。脾运化水谷精微同样需要三焦畅通无阻作为保障，肾藏的元阴元阳、肾气、肾精发挥作用，亦依赖于三焦道路的通畅来实现。三焦为气之终始，肺呼吸自然界之清气、脾运化水谷之精气、肾藏先天之元气发挥生理作用，在内表达于各脏腑功能的正常运行，在外表现于皮毛的色泽、功能的正常。道路受损，三焦不通，皮肤可能失养出现瘙痒，湿热、痰浊、瘀血等病理产物堆积，产生溃疡、坏死、疮痈等各种皮肤损害。

2 气血津液辨证

2.1 气郁、气虚是病变之始气是构成人体和维持生命活动的基本物质，有推动、温煦、防御、固摄、气化等作用。皮肤病变的早期，以气机郁滞为主。仝小林院士[1]认为2型糖尿病发展分“郁热虚损”四个阶段，气机郁滞为病变之始，由于饮食失节、情志不遂、脏腑功能失调等，影响气的升降出入，气机郁滞，可内生痰湿、瘀血等病理产物。病久疾病本身邪气耗伤正气，脏腑功能失调，气的生成、运化失常等众多因素，致糖尿病的大部分病程阶段属气虚证。气郁、气虚致卫表不固、水湿内停、血行不畅、瘀血阻络，皮肤组织失于濡养，邪实壅滞，最终导致皮肤干燥、瘙痒、痈疮、皮薄易溃、溃后难愈等诸多皮肤病变。

2.2 津亏、血虚、血瘀是病变之渐随着糖尿病病程的进展，疾病的消耗，津液运化、输布障碍等因素，出现津液亏耗，阴津不足，滋润和濡养功能不足，排泄代谢产物的能力下降，表现在皮肤上，皮肤干燥、瘙痒等。血濡养、滋润五脏六腑、皮肉筋骨，皮肤对外界的灵敏反应和色泽的正常赖于血液的滋养。血的病变主要表现在血虚和血瘀两个方面。血的生成不足、消耗过度，致血虚，皮肤、毛发失养，皮肤干燥、色白或萎黄，毛发干枯、稀少，感觉障碍(包括温度觉、振动觉、针刺痛觉等)，皮肤卫外功能减弱，极易破溃。糖尿病患者的皮肤组织的病理改变主要为表皮和真皮乳头水肿、细胞血管外渗、轻度淋巴细胞浸润以及含铁血黄素沉积、毛细血管壁增厚等。周光霁教授指出: 糖尿病的特征性病理改变是微血管病变，而在糖尿病患者的“正常皮肤”都有微血管病变[2]。久病致瘀，瘀血为糖尿病日久气血津液耗伤、脏腑功能失调等代谢紊乱的病理产物，肢体脉络痹阻，气血不能荣于皮肤，致皮肤紫暗、瘀血、肌肤甲错等。

3 微观辨证

3.1 “毒邪”壅滞是病变的外在表达随着现代医学的发展，对疾病的病理机制等方面研究的深入，我们要积极参照新的研究成果，做到“西为中用”。宋美芳等[3]认为微观辨证是在微观层面上对疾病进行定量分析，具有客观性、精确性和真实性，是“司内揣外”。糖尿病患者代谢异常、糖基化终末产物增加、慢性炎症反应、血管内皮损伤等，属中医毒邪的范畴。《说文解字》载：“毒，厚也，害人之草”。现代毒物学认为,毒物是指进入机体并与机体组织发生某些作用,引起机体暂时或永久的病理状态的物质。姜良铎教授[4]指出，只要是能对机体产生不良影响的因素，就可称为“毒”。 毒邪具有骤发性、广泛性、酷烈性、从化性、火热性、善变性、趋内性、趋本性、兼挟性、顽固性等病理特性，其致病具有虚、郁、瘀、痰、湿、燥热等特点。陈娟等[5]将毒邪分为外毒和内毒。外毒如气毒、水毒、药毒、食毒、虫兽毒、漆毒等是部分糖尿病皮肤损害的直接原因。内生毒邪是致病的最常见原因。糖尿病长期处于代谢紊乱状态，脏腑功能失调，易生痰浊、瘀血、湿热、寒邪、水饮等病理产物，病理产物瘀积到一定程度，引起质变，损害机体即为毒邪。热毒上灼，表现口苦、咽干、多饮、或干咳，或口舌生疮；与瘀血灼于肌肤则见肢端灼热疼痛，疮疡红肿溃烂。湿毒易伤阳气，易胶着其他毒邪，致病程长而迁延不愈，伤及元阳，致水闭不行，泛溢肌肤，发为水肿、大疱。痰毒为患，壅滞中焦，则脘痞腹满，痰毒上犯，则见头晕目眩，阻于肌肤脉络，则肢体麻木，感觉异常，疮疡溃烂不愈合。消渴日久，血虚生风，风毒在表，常可出现皮肤瘙痒难耐，甚至瘙痒破皮渗出；风毒留滞，皮肤瘙痒、干燥甚至皲裂。消渴日久，气血阴阳失调，血液瘀滞，瘀久化毒，则为瘀毒。南征教授认为[6]，消渴已成之时可以调节机体的气血、阴阳，防止毒邪导致的并病; 消渴并病已成，应解毒通络，清除毒邪。

由是可见，气虚可致痰浊内停、湿热内生、瘀血阻络等，终致肌肤失养，毒邪壅滞，发生各种皮肤病变。气虚血瘀，毒邪内生是糖尿病皮肤病变的重要发病机制，益气活血解毒为重要治疗方法。