耿贤华 彭 越 彭建中

吾师彭建中先生乃北京中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，赵绍琴名家研究室负责人，彭建中名医传承工作室指导老师。彭教授深得三代御医之后赵绍琴先生之真传，从事中医临床40多年，学验俱丰，擅长以中医药治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、尿毒症等各种慢性肾病，疗效显著。彭建中教授继承了赵老的学术观点，认为慢性肾病是由伏邪化火导致热郁血分、络脉瘀阻[1]，或由湿热郁结日久致湿热伤血、络脉瘀阻[2]而成。郁热或湿热作用于人体，日久使之元气损伤，气机升降失常，故慢性肾病非单纯用虚或实来概括，乃是虚实夹杂之病。二邪又皆为热邪，皆以络脉瘀阻而致病，故制定了以凉血化瘀为主，以疏风胜湿、疏调三焦、通腑排毒、分消利湿、益气培元为辅，配合饮食调摄、运动锻炼的综合治疗方法。今将益气培元法浅析如下。

1 益气培元法的确立

慢性肾病的病程是一个漫长的过程，在这个过程中或外邪反复侵袭，或伏邪间歇发作，或湿热时盛时衰，或饮食不当、起居不慎等因素均可使肾病反复发作，进行性加重，不断造成正气损耗，致使肾气不足，久则元气亏损。慢性肾病既有郁热、湿热等邪实的因素，又有肾气不足、元气亏损等正虚的一面，也就是说慢性肾病是虚实夹杂性的病症。关于湿、热、郁、瘀、毒等邪实因素的辨治，之前已经论述。

正虚的主要因素可分为肾气不足、元气亏损、阴液亏虚几个方面。中医学认为肾藏精，主水，主纳气，主生长发育和生殖，主脏腑气化；与现代医学的肾脏是泌尿器官不同，二者不可混淆[3]。现代的慢性肾病之“肾”，与传统中医之“肾”并不完全吻合，但肾主水、主脏腑气化功能所出现的障碍正是慢性肾病的主要表现。《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下泛溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”慢性肾病的胕肿、夜尿、小便不通等都与肾主水的功能有关，“久病及肾”，久则肾气不足。元气是人体最根本、最重要的气；元气根于肾，由先天之精所化，又赖后天之精的滋养；是生命活动的原动力；通过三焦流行于全身，推动调控各脏腑的生理活动。慢性肾病时三焦壅滞不通，元气流行受阻失于健运，对各脏腑推动调控作用减弱；同时由于正气的亏耗，则后天不足，不能充养元气，造成元气亏损，如此恶性循环。肾气、元气都是人体的重要之气，在机体的生长发育及损伤后修复中起着重要作用，肾气不足、元气亏损直接影响着慢性肾病的恢复。彭教授基于此，在慢性肾病的治疗大法指导下，确立了补益元气、平补肾气的益气培元之法。彭教授说：“单用益气培元，肯定不行，但是结合起来用就行”[4]，彭教授以益气培元法结合凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦等治法，在慢性肾病的治疗中取得良好疗效。

2 益气培元法的选药

慢性肾病之益气培元法是在凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦等大法的指导下制定的，是治疗大法的补充。益气培元法是以补益元气、平补肾气之药，改善元气亏损、肾气不足的状态，以利肾病的恢复，一定要在确定元气、肾气虚损的情况下使用，勿犯虚虚实实之弊。在补气药、补肾药的选择上以补而不热、不腻、不滞、不燥为原则。现选常用药物介绍如下。

黄芪，甘，微温，入肺、肝经。生用有益卫固表、利水消肿、托毒生肌之功；炙则有壅滞气机之弊，故慢性肾病时常用生黄芪。李杲云其“温分肉，益皮毛，实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦”[5]，朱震亨亦说“黄芪，补元气”，《汤液本草》又云：“补肾脏元气，为里药”。黄芪，甘温益气而不热，入肺肝之经，补而不滞，无黏腻之性，慢性肾病虚者无力抗邪时，以之补益元气有利恢复；或在邪不盛时配合大法应用，可提高脏腑功能，预防肾病进一步发展。现代医学研究证明黄芪有较强的利尿作用，且不产生耐受性；可使肾炎尿蛋白显著降低；并有强壮作用。

杜仲，甘、微辛，温，入肝、肾经。有补肝肾、强筋骨、安胎之效，可治腰脊酸痛，足膝痿弱，小便余沥，胎漏欲堕等证。《神农本草经》云其：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，除阴下痒湿，小便余沥”。其味甘微辛，气温而平，甘温能补，微辛且润，故可补肝肾，强壮筋骨，药理研究证实其尚有降压利尿之功。慢性肾病之腰痛、浮肿、高血压等症，确属肾虚者，可在大法指导下用之。

续断，苦、辛，微温，入肝、肾经。有补肝肾、续筋骨、调血脉之功，可治腰背酸痛，足膝无力，带下，遗精等症。《本草汇言》云其：“补续血脉之药也。大抵所断之血脉非此不续，所伤之筋骨非此不养，所滞之关节非此不利”，续、养、利充分说明了续断补肝肾、益气血之功及补而不滞、行而不泄的特点。慢性肾病肾络损伤，血脉不续，在元气、肾气虚损及邪气不盛时配合大法使用，以此补肾益元，续脉养络，可促进肾病之恢复。

桑寄生，苦、甘，平，入肝、肾经。有补肝肾、强筋骨、除风湿、通络、益血、安胎之功，可治腰膝酸疼、筋骨痿弱等疾。味苦能泄邪热，甘可补益血脉，性平无辛热之弊，与慢性肾病郁热、湿热之病机相符； 又有通经络、益血之功，与络脉瘀阻之机相吻，有利于血脉通利肾络修复。《辽宁经济植物志》云其：“治郁血肾炎”，可知其对肾病之效，然一切要以虚为准则，邪气盛实时亦当禁忌。

山萸肉，酸，微温，入肝、肾经。有补肝肾、涩精气、固虚脱之功，可治腰膝酸疼、眩晕、耳鸣、阳痿遗精、小便频数等疾。《日华子本草》云其：“暖腰膝，助水脏，除一切风，逐一切气，破癥结”，其味酸有收敛之性，性温具温通之能，故能补肝益肾、涩精固元、安利脏腑，可除一切邪风、浊气、癥结。慢性肾病虚损之时，无力抗邪，邪伏肾络，络伤而精散，以之于大队凉血化瘀、疏风胜湿等法中无敛邪之弊，可益肾固精，助疏风、利水谷、破癥结，有利于慢性肾病的恢复。

具有补肾作用的中药还有很多，如：补骨脂、金樱子、桑螵蛸、菟丝子等，临证时可根据具体病情选用适当药物。

3 益气培元法的运用

彭教授认为慢性肾病的病机是热郁血分、络脉瘀阻，或湿热伤血、络脉瘀阻，并确立了凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦、利水消肿、通腑排毒的治疗大法。慢性肾病过程中出现气虚症状，或因本虚而致肾络无力修复，此时应当使用补元气、补肾等补益的治法。但补益元气、肾气之品多具温热之性，与慢性肾病之病机不宜。这种情况下，彭教授选用补益药中补而不热、补而不腻、补而不滞、补而不燥的补益元气、平补肾气之品，配合大法使用，可消除补益药于本病之不利的温热之性，专取其补肾益元之力，收到良好疗效。

慢性肾病水肿是由于郁热或湿热损伤血分、络脉瘀阻，致肾脏排泄功能下降，水及电解质等潴留，造成肢体水肿或胸腹积水。此时凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦等大法是治本之法，以之疏通肾络瘀阻，使肾络畅通，气血流畅，并清血中之热；透散清除络内郁热或湿热，使邪热外散，不伤肾络；调畅三焦气机，使元气、水液运行通畅，改善全身气机以利肾络修复。水肿重者，配合利水消肿之法，一则排出多余水液以利心肾，再则毒素随小便而出减轻对肾及其他脏腑损害，三则多余水液排出有利气血畅行。“久病多虚”“久病伤肾”乃千古之理，更何况肾脏本身之疾。肾者，元气之根，肾基损伤，元气不足，不能推动、调控脏腑、经络，又致肾气难复，故当补益元气、平补肾气。肾气足、元气盛，自易抗邪外出，损伤络脉自易修复。补元气首选黄芪，《医学衷中参西录》说：“黄芪，能补气……更能熄内风也”，其与发表药同用祛外风，与养阴清热药同用熄内风，正合慢性肾病之病机与治法。

尿蛋白是判断肾病病情的重要指标，是肾病络脉损伤，脾肾不固，精气下泄所造成。湿热、郁热、瘀阻、尿毒等是主要致病因素，肾络难以修复是尿蛋白的根本原因。以凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦等大法治疗，在去除致病因素的同时，促进肾络修复是重要治法。在治疗大法的基础上，确有气虚的情况下，合理使用补益元气、平补肾气药可有效促进肾络修复，减轻尿蛋白。饮食、运动、情绪、环境等均能影响肾病的恢复，从而影响尿蛋白，要充分用其有利避其不良。

另外，慢性肾病还有乏力、神疲、贫血、尿血、喘逆等诸多不同表现，然其病机不尽相同，确定气虚的情况下，均可采用益气培元法结合大法治疗。

4 验案举例

武某某，男，58岁，慢性肾炎。

2019年6月17日一诊：腰部酸痛6个月，伴神疲乏力，两小腿略肿，夜尿5～6次。有高血压病史3年，有高血脂史7年，体检时查血压150/110 mmHg，血尿酸435.4 μmol/L，尿蛋白+++，尿红细胞1+，小便有沫。舌淡红胖苔薄白根部黄厚，脉滑。诊断：慢性肾炎。证属湿热伤血，络脉瘀阻，元气亏损。治以凉血化瘀，疏风胜湿法，佐以益气培元。处方：荆芥6 g，白芷6 g，独活6 g，防风6 g，生地榆10 g，槐花10 g，丹参10 g，茜草10 g，桑枝30 g，丝瓜络10 g，决明子30 g，土茯苓40 g，萆薢20 g，大黄6 g，金银花10 g，连翘10 g，金樱子15 g，杜仲20 g，黄芪30 g。水煎温服，每日1剂，20剂。嘱：忌食高蛋白食物，坚持散步锻炼。

2019年7月9日二诊：现腰已不痛，感觉有力气，腿肿消失，夜尿2～3次，血压140/95 mmHg，尿蛋白+，余无异常，每于劳累则腰酸胀，夜尿稍多，舌淡胖苔薄白，脉略滑。既已显效，仍宗前法。荆芥6 g，防风10 g，紫苏叶9 g，白芷6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，茜草10 g，土茯苓50 g，萆薢20 g，蒲公英30 g，桑寄生30 g，冬瓜皮30 g，金樱子15 g，杜仲20 g，黄芪50 g。水煎温服，每日1剂，20剂。

2019年8月2日三诊：尿常规检查无异常，腰未再痛，夜尿1～2次，舌淡胖苔薄白，脉略滑。予二诊方继服20剂，嘱饮食控制，适当增加运动锻炼等。

按：本例患者素患高血压、高血脂等，实属痰湿内蕴，化热伤及下焦血分，肾之络脉瘀阻，又近暮年，元气不足，无力达邪。若固于湿热一味驱邪，恐使元气更虚，不利于病；若见元气不足而纯以补益，又有增热之弊，故宗彭教授攻补兼施之法。其治疗之法以凉血化瘀，疏风胜湿清热驱邪，同时以补益元气、平补肾气法益气培元，在分清正邪虚实多少的情况下祛邪与补虚同时进行。待热减湿退收到疗效后，再增加益气培元之力，促进慢性肾炎恢复，终收良好效果。

5 小结

彭教授继承了赵老的学术思想，认为慢性肾病的病机为热郁血分、络脉瘀阻，或湿热伤血、络脉瘀阻，确立了凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦、通腑排毒、分消水湿、益气培元的治疗大法，取得了理想的效果。益气培元法的运用原则是在确定有虚的情况下，在凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦等大法的基础上使用。以益气培元法结合其他治法治疗慢性肾病，是彭教授在肾病治疗的多年探索中发现的，是以元气学说为理论基础，是经临证反复验证的，充实、完善了原有的肾病治疗体系，显著提升了原有的临床疗效。