欧国森， 游德森， 张霖浩， 陈孝银， 陈佳

（1.广东药科大学中医学院，广东广州 510006；2.暨南大学中医学院，广东广州 510632）

功能性腹泻（ functional diarrhea，FD）是以持续的或反复的松散粪或水样粪，且不伴有腹痛或腹部不适症状为表现的一种功能性肠病。临床上出现25%以上排便为松散粪或水样粪，且不符合肠易激综合征诊断标准者即可诊断为功能性腹泻。功能性胃肠病的罗马Ⅳ诊断标准规定：上述症状出现至少6个月且近3 个月满足标准要求即可诊断为功能性腹泻[1]。近年来FD 在中国的发病率为1.54%，发病率呈逐渐升高的趋势[2]。FD在中医学中属于 “泄泻” 范畴，病变部位以脾胃为主[3]。参苓白术散是现代中医临床治疗脾虚型FD的常用方，研究表明参苓白术散治疗FD较常规西药治疗的疗效更佳[4]。该方首次出现于《太平惠民和剂局方》，由莲子肉、薏苡仁、陈皮、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人参、白术、山药、甘草等组成，具有益气健脾、渗湿止泻的功效。《太平惠民和剂局方·卷之三》记载其可用于治疗 “脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻，及伤寒咳噫。”

本文基于与FD 发病相关的肠道微生态变化及参苓白术散对FD肠道菌群的调节作用，从肠道黏膜屏障的变化、肠道炎症以及脑-肠-菌轴失调3个方面进行阐述，以期阐明参苓白术散治疗脾虚型功能性腹泻可能存在的微生态机制。

1 参苓白术散治疗FD的研究进展

目前西医治疗FD 主要采用对症治疗如应用蒙脱石散、金双歧等药物止泻，但该方法复发率高，临床疗效有限。参苓白术散是中医治疗脾虚泄泻的经典方。动物实验研究表明，经参苓白术散治疗后，FD 大鼠模型的体质量、进食量、精神状况、结肠黏膜的破坏程度、腹泻率、大便积分等指标均趋于正常[5]。在临床的应用上，仇瑞莉等[6]采用参苓白术散辅助治疗FD 后，患者肠鸣音、腹胀痛和胃肠反应等中医症状积分均低于西医常规治疗者。李丽[7]采用参苓白术散联合附子理中丸（观察组）治疗脾虚型腹泻，观察组患者治疗总有效率明显高于常规西药治疗的对照组。药理学研究表明，参苓白术散及理中汤具有抗菌作用，在治疗腹泻上具有明显效果，且参苓白术散与理中汤联合治疗功能性腹泻的复发率显著低于常规西药治疗后的复发率[8]。以上研究结果提示中医药治疗脾虚型FD具有一定优势。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》 中提到：“四季脾旺不受邪”。脾主升清，胃主降，参苓白术散可调整脾胃升降功能，脾胃升清化浊功能正常，则脾胃得健，腹泻的复发因而减少。

2 FD 的肠道菌群特点以及参苓白术散对肠道菌群的影响

目前，FD 的动物模型制备方法还有待进一步探讨。肖怡等[9]提出以大黄煎煮液灌胃复制大鼠FD模型的方法。姜华等[10]以大黄煎煮液灌胃复制小鼠的脾虚腹泻模型，并以肠镜检查法观察模型组小鼠的肠道菌群的变化。结果显示，脾虚腹泻模型小鼠双歧杆菌和乳酸杆菌的含量显著降低，而肠球菌及大肠杆菌的含量显著增加；经过参苓白术散治疗后，肠道双歧杆菌和乳酸杆菌的含量升高，肠球菌及大肠杆菌的含量显著降低。近年来，高通量测序技术的应用可使FD肠道菌群特点以及参苓白术散对肠道菌群影响的研究结果更为准确。刘凯文[4]通过对北京地区的脾虚型FD 患者的肠道菌群研究发现：与健康志愿者比较，脾虚型FD患者肠道中的粪球菌、巨球形菌、韦荣球菌等致病菌数目增多，拟杆菌、双歧杆菌、粪杆菌的比例相对减少。经参苓白术散治疗后，拟杆菌、普雷沃菌的比例较治疗前增加，而粪球菌、布劳特氏菌的比例较治疗前减少，且乳杆菌科的比例较空白对照组明显提高。

另外，有关参苓白术散方中的单味药研究也印证了参苓白术散方对肠道菌群的这种影响：组成中药之一的人参中的多糖与皂苷组分可以通过益生元作用来改善机体菌群失调，改善腹泻等疾病发生[11]；白术可使小鼠肠道菌群的有益菌双歧杆菌与乳杆菌加速增殖，改善肠道内菌群的状态[12]；茯苓具有调节免疫系统和提高肠道菌群中有益菌丰度与双歧杆菌水平等药理作用[13]；山药中的低聚糖在模拟肠道环境中可作为碳原被乳杆菌、双歧杆菌等肠道益生菌利用[14]；薏苡仁能够抑制高脂膳食所致的腹泻，并且可以有效调节大鼠肠道菌群，改善肠道功能[15]；砂仁有抗炎、止泻和调节菌群等药理作用[16]。

综上所述，FD 模型的肠道菌群改变主要表现为双歧杆菌、拟杆菌等益生菌比例降低，而韦荣球菌、粪球菌等致病菌比例增加；经参苓白术散治疗后，肠道拟杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量增多，而粪球菌、大肠杆菌等有害菌减少。

3 参苓白术散治疗脾虚型功能性腹泻的肠道微生态机制

肠腔是一个复杂的、动态的并受腔内的微生物、食物成分以及代谢产物交互影响的环境，它们对机体的生理和健康产生着重大影响。微生态及其代谢产物对FD的产生具有不同的影响。目前FD的具体发病机制尚未明确。以下通过分析与FD的发病相关的肠道黏膜屏障破坏、肠道黏膜的炎症反应、脑-肠-菌轴失调及其与参苓白术散所改善菌群之间的联系，以阐述参苓白术散治疗脾虚型功能性腹泻的可能肠道微生态机制。

3.1肠道菌群失调对肠黏膜屏障及FD的影响肠道菌群的异常与肠道通透性增加有一定的联系[17]100。已发现在FD 患者中，小肠和大肠的通透性均有所增加[17]184。人体的肠屏障由单层肠上皮细胞通过细胞顶端的连接复合体相互连接构成，其细微结构主要包括紧密连接、黏着连接、其他膜复合物。其中紧密连接（tight junction，TJ）是肠上皮紧密连接复合体的重要组成部分，位于肠黏膜屏障的顶端，其次从顶端到基底膜的结构依次还有粘附连接、桥粒和缝隙连接[18]。紧密连接蛋白各组分之间紧密配合，维持着肠道黏膜屏障的完整[19]。此外，益生菌还能在肠黏膜表面形成生物菌膜屏障（biological barrier），从而限制致病菌在肠道的定植和入侵，并可竞争性抑制肠道中致病菌的繁殖[20]。在正常情况下，紧密连接复合体和黏液层以及肠腔内的生物菌膜可共同抵御肠道中的条件致病菌，防止病原菌以及一些具有抗原性质的大分子进入到肠黏膜的固有层。肠道内的大肠杆菌、艰难梭菌等致病菌可使肠道的通透性增加，而益生菌则能增加构成肠黏膜屏障的occludin、ZO-2 等蛋白的表达，加强屏障的完整性[17]182-183。由于FD患者肠道菌群具有大肠杆菌等致病菌增加及双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌减少的特点，因而可造成生物菌膜和肠黏膜屏障的破坏。某些病原体及毒素因此可直接或间接作用于紧密连接，使紧密连接的间隙增大，病原体等抗原性物质由此进入肠黏膜的固有层，并诱发产生大量的免疫调节肽如γ 干扰素（IFN- γ）、 肿瘤坏死因子α（TNF-α）等，这些免疫调节因子可诱发肠道的炎症[5]。肠道炎症发生后又可通过蛋白激酶受体家族受体的作用加重肠上皮黏膜屏障破坏[21]。由此形成恶性循环，使肠道黏膜充血、渗出增加，引起腹泻。此外，因紧密连接还控制着肠道对营养物质的吸收以及肠道的体液分泌[22]，黏膜屏障的破坏还可造成肠道的离子转运障碍。结肠上皮细胞之间的紧密连接之间隙较紧密，孔径小，能阻止已经被吸收的离子、营养物质等流入肠道[23]。当紧密连接被破坏，小肠血管中的电解质、水分等流入肠道则可引起腹泻。而参苓白术散可通过增加益生菌比例，抑制致病菌数量[4]，从而修复肠黏膜屏障的损伤。

3.2肠道菌群失调对肠道炎症发生及FD的影响FD也可伴随着肠道炎症的发生。 虽然罗马Ⅳ标准中表明，对于FD 的诊断需 “器质性疾病除外”，但从临床实际来看这就意味着需要进行大量而又对治疗方向的确定没有多大作用的排他性检查。现临床推荐的诊断方法为：结合病史，从具体的临床症状出发，在此基础上再做一些针对性的检查，对腹泻病因形成初步估计，并根据治疗效应印证[24]51-52。这样一来，就避免不了诊断为FD的患者中出现无明显临床症状的肠道炎症。再加上FD可发生于一次感染性事件之后，机体的免疫激活可视作病因之一[17]100。上述肠道菌群失调引起肠道黏膜屏障受损时，肠腔中的抗原性病原体进入到肠黏膜的固有层，致病菌的微生物相关分子模式（microbe-associate molecular pattern，MAMP）如脂多糖（LPS）等， 被肠黏膜上的模式识别受体（pattern recognition receptors，PRR）识别并结合，Toll样受体便激活信号传导途径，产生具有多种生物活性的促炎细胞因子。而益生菌如双歧杆菌、乳酸菌等则可激活白细胞介素10（IL-10）等免疫因子[24]233产生炎症抑制作用。由此可见，FD 患者存在肠道炎症。

当上述因素引起肠黏膜发生炎症时，释放出来的炎症因子可引起肠感觉神经元中的后超极化（after-hyperpolarization，AH）型神经元的异常兴奋，再加上FD患者肠道内长双歧杆菌的减少，其对AH型神经元的抑制作用下降，导致肠道的敏感性增加[17]52。与此同时，肠道的感染还可通过激活肥大细胞，释放组胺、前列腺素以及蛋白酶类等物质，这些物质进一步加重炎症，使肠道渗出及肠敏感性增加而引起腹泻。参苓白术散可能是通过3.1项所述方式修复肠黏膜屏障，减少肠腔内抗原性物质诱发的炎症因子释放并通过增加双歧杆菌、乳酸菌等益生菌数量来抑制炎症，从而产生疗效。

3.3肠道菌群失调对脑-肠-菌轴及FD的影响脑-肠-菌轴（brain-gut-enteric microbiota axis，BGEMA）由中枢神经系统（central nervous system）、自主神经系统（autonomic nervous system）、肠神经系统（enteric nervous system）以及肠道菌群和相关内分泌系统共同组成。微生物群可通过多种途径将信息传入到中枢神经系统。5-羟色胺作为肠道内分泌系统的主要调节物质，可调控肠道的感觉、运动以及分泌功能，已被认为可能与功能性肠病的发生相关[17]208。脑肠肽作为BGEMA 整体调控的物质基础，其正常的分泌依赖于5-羟色胺的正常水平[25]。目前研究已表明多种脑肠肽与FD 有关[26]。肠道发生炎症时，可造成5-羟色胺重摄取转运体表达下降[27]，肠道黏膜5-羟色胺紊乱，同时引起各种脑肠肽分泌异常而引起腹泻。此外，BGEMA的失调还可通过影响情绪导致腹泻的发生。研究表明，肠道菌群失调与抑郁、焦虑等精神心理疾病密切相关[24]233。临床观察有80%以上的胃肠疾病患者伴有焦虑、抑郁等情绪的改变，且使用抗焦虑、抗抑郁等药物治疗后都可取得较好的疗效[28]。参苓白术散治疗可增加FD 模型中拟杆菌的比例[4]。研究表明，脆弱类拟杆菌能恢复自闭症障碍小鼠模型的肠黏膜通透性以及改善焦虑、刻板的行为变化[17]183。机体肠道菌群失调，引起BGEMA的功能失常，因而引起情绪和脑肠肽的改变，导致FD的发病，而参苓白术散可能通过改善肠道菌群，从而调节情绪异常及调节肠道内分泌来达到治疗效果。

4 结语

目前现代医学对FD 的治疗主要通过对症治疗，虽然短期能明显改善患者的临床症状，但停药后容易复发。中医药在本病的治疗中具有一定的优势。但由于中药疗效的作用机制不明确，一定程度上限制了中医药在FD治疗中的应用。

本研究结果表明，FD 患者肠道菌群的失调可引起肠道黏膜屏障损伤、肠道黏膜的炎症反应、脑-肠-菌轴失调等。当益生菌减少时，肠腔内致病菌繁殖加快，可致肠黏膜屏障破坏。肠道内抗原物质经被破坏的黏膜屏障进入肠黏膜固有层后，可诱发炎症反应并释放大量炎症因子，肠黏膜充血渗出增加，引起腹泻。肠道免疫失调引起炎症后，又可导致5-羟色胺的重摄取失调而诱发脑肠肽的紊乱，进而导致脑-肠-菌轴的紊乱而引起腹泻的发生。运用参苓白术散治疗脾虚型FD，可使脾虚型FD患者的肠道菌群恢复正常。由此可见，肠道菌群失调与FD 的发病有较大的关联性。肠道菌群在参苓白术散治疗脾虚型功能性腹泻的过程中发挥着重要作用。调节肠道菌群可能为中药治疗FD的作用靶点。