张烘钰， 宋志仁， 侯冬杰， 施光其

（1.河北中医学院，河北石家庄 050091；2.河北省中医院，河北石家庄 050011）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种弥漫性结缔组织病，属于自身免疫性疾病，临床典型表现为面部蝶形红斑。随着病情进展，SLE可累及全身各器官及系统，出现相应的临床症状，其中肾脏受损最为常见，可表现为水肿、蛋白尿等，而血液系统受累可能导致多种内外出血危急症状的发生，是本病治疗的难点。系统性红斑狼疮病情活动度（SLEDAI）评分是判断SLE 病情轻重的常用工具，一般在0 ～105 分之间[1]。早期诊断、规范治疗可降低SLE 的活动度和病死率。

SLE可参照中医 “阴阳毒” 进行辨证论治。阴阳毒最早记载于《金匮要略》。基于中医对阴阳毒的相关论述及本研究团队对免疫性疾病的诊治经验[2- 8]，并通过与临床实践相结合，认为外邪侵袭、营卫津血紊乱贯穿SLE 病变的始终，提出从气分、水分、血分三层次论治SLE的思路。

1 风湿外袭及气水血失运是SLE 的主要致病原因

SLE 可归属于中医 “阴阳毒” 范畴。“阴阳毒” 始见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。……升麻鳖甲汤主之：阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”[9]47。《金匮要略·脏腑经络先后病》提到：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”[9]10。结合临床实际，认为SLE 的发病与皮肤腠理不固，风湿外邪入侵，致气行不畅，水湿不化，积血成瘀有关。风湿外邪入侵引起SLE 患者的皮肤、肌腠、关节、津液、气血、骨髓、脏腑等的功能障碍，出现皮疹、水肿、出血、瘀血等各种症状，故SLE 患者的病机又有病在气分、水分、血分的深浅不同。关于气分、水分、血分，《金匮要略·水气病》 有“阳气不通则身冷，阴气不通则骨疼……名曰气分”“问曰：病有血分水分何也？……先病水，后经水断，名曰水分，此病易治”“师曰：沉而寸口脉迟……血不利则为水，名曰血分”[9]166-174等相关论述。

根据以上论述，结合临床经验，认为SLE（阴阳毒）的病位可涉及气分、水分、血分3 个层次，病情由轻到重。气分病以面部蝶形红斑为主要临床表现，伴有光过敏、口腔溃疡、发热、恶寒、汗出，多为初发，邪在皮腠之内，病机为外邪入侵，营卫失衡；水分病以下肢的指凹性水肿为主要表现，邪在肌肉之间，皮腠之下，髓血之外，可伴关节肿痛等，病机为阳虚水泛；血分病以进行性消瘦为主症，可伴肌肤甲错，皮下瘀点，雷诺现象，停经等，还可出现气短、胸闷，邪在髓血之内，病机为津亏血耗，瘀虚并重。这3个层次的病症在临床上可交互存在。气分病，病属新发，风毒外袭，气分受邪，阴阳不和，营卫失衡。卫外强则为阳毒，营不足则为阴毒，津停为湿，风湿毒邪，化生夹杂，外现皮疹，用解表之法使 “大气一转，其气乃散”。此阶段正盛邪实，病位浅表，容易治疗，失治误治则病情加重。水分病为气分病未愈，风邪去而湿毒在，病邪由气分深入水分，病情加重，水分受邪，阳衰阴盛，在外水肿，在内肾亏。此阶段邪盛正虚，用化湿之法，并温肾阳，使寒水得化，可转出气分，失治误治则病情将更重。血分病为水分病未愈，毒邪深入，血分受邪，内舍髓血脏腑。此阶段邪未净，正已竭，危急严重，可采用补虚缓急之法，积极治疗，以图逆转。

2 从气、水、血分辨治SLE

2.1气分病主症为皮疹。典型特征是面部蝶形鲜红色斑疹，或有浮肿。斑疹跨鼻梁，表面有鳞屑状物质附着，愈后不留疤痕，次症为发热、恶寒，舌淡苔薄，脉浮数，或浮紧。此类患者一般SLEDAI ＜9 分，病程在1个月以内，起病急，实验室检查可见抗核抗体（ANA）（+），抗双链DNA抗体（ds-DNA）（+），抗可溶性抗原（ENA）抗体（+），免疫球蛋白含量升高，补体水平降低，心肺等无受累。气分病，病在皮肤，病邪浅而症状较少，易治易愈。病机为风湿袭表，泛滥肌肤。邪风外袭，侵入皮腠，正邪相争，津液失运为湿，风湿留恋不去，成有形损伤，变斑成疹，营卫防御，或强或弱，卫强则发热，营弱则恶寒。治法为升阳解表，疏风化湿。方药可采用升麻鳖甲汤加减。处方：升麻10 g，鳖甲10 g，当归10 g，川芎15 g，川椒10 g，防风10 g，白术10 g，甘草6 g。本方重用升麻，取其升散之力以达透邪解毒之功；鳖甲既可行血散瘀，又可领诸药入阴分以搜毒，二者共为君药。当归、川芎养血活血，取血行风自灭之意，使风邪自出，二者为臣药。佐以川椒以祛湿气，又可领诸药出阳分而透邪。防风为使，甘草调和诸药，引风湿从气透出。随症加减如下：若肌肤麻木者加海桐皮、豨莶草；若伴关节红肿可加四妙散，关节肿胀明显者可加萆薢、木通；若胸闷、纳差者，可加三仁汤、焦三仙；若小便不利且水肿者加茯苓、泽泻；若发热恶风咽痛者加荆芥、牛蒡子；若见高热口渴者，可加白虎汤；若见口渴心烦者加玄参、麦冬；若见口渴甚者可加石斛、乌梅、连翘；若身冷明显者加巴戟天、骨碎补。

2.2水分病主症为水肿或体腔积液。水肿为指凹性，以下肢明显，或目窠浮肿，病程多在半年以上，遇劳加重，静养不减，影像下可有胸腔、腹腔、盆腔、心包积液。次症为关节肿痛，可有肌腱、韧带破坏，可见雅库关节病。舌淡、苔薄，脉沉细无力。此类患者SLEDAI 为9～14 分，实验室检查可见自身抗体中的ANA（+）， ds-DNA（+），ENA 抗体（+），免疫球蛋白升高、补体降低，胸部CT 检查可见心包积液或胸腔积液，肾功能异常时肾穿刺病理分型为Ⅲ级或Ⅲ+Ⅳ级，尿液检查可见大量蛋白尿等，肾脏有器质性损害。此时病在肌肉，渐入脏腑，久病难愈。病机为风去湿存，阳虚水泛。病患日久，营卫俱耗，气失所养，肾阳不能温煦，脾阳不能运化，水湿不去，又伤营卫。治法为温阳利水。方药采用真武汤加味。处方：附子9 g，茯苓15 g，白术9 g，白芍10 g，防己10 g，生姜9 g。附子辛温，可以通十二经络，能振奋元阳，温阳助先天之本，用为君药。茯苓淡渗利水，白术健脾去湿，补后天之本，二者为臣药。白芍可以滋阴利水，生姜止呕散饮，祛寒健胃共为佐药，防己为使，引药入水分之中。随症加减如下：若见畏寒肢冷，加熟地黄、肉桂、山茱萸肉；若见大便溏薄，加党参、山药。若见咳逆上气不能平卧，加桂枝、葶苈子；若见心悸怔忡，加炙甘草、阿胶；若见口淡纳呆，加炒莱菔子、生姜；若见小便清长，加鹿角胶、淫羊藿、巴戟天；若见皮肤青紫，加茜草、马鞭草。

2.3血分病主症为进行性消瘦且伴乏力气短。次症可见雷诺现象（间歇性手指皮色改变）、出血。雷诺现象多见于手足末端，出血多为皮下。舌暗少苔，脉细涩。此类患者SLEDAI ＞15分。实验室检查提示自身抗体中的ANA（+），ds-DNA（+），ENA 抗体（+），免疫球蛋白升高，补体降低，凝血功能异常，血常规可见血红蛋白及血小板降低。病机为湿去津亏，血少而瘀。此时患者已病入津血脏腑，需慢攻慢补。治法可采用缓中补虚。方药拟以大黄䗪虫丸加味。处方：大黄6 g，土鳖虫6 g，水蛭3 g，地龙3 g，桃仁3 g，杏仁9 g，黄芩12 g，熟地黄15 g，白芍9 g，甘草6 g，黄芪15 g，党参10 g。方中土鳖虫、水蛭等虫药以动其瘀，大黄通下以去其闭，破瘀吸干血，逐阴分瘀血，共为君药。黄芪、党参补气，熟地黄、桃仁、杏仁养血润燥，共为臣药。芍药、甘草可扶脾胃、解药毒，黄芩厚肠坚胃，防止血虚生热，共为佐药。地龙为使药，引药入络。全方通过宽舒润血，达到补阴阳津液之功。随症加减如下：若兼高热神昏，可加清营汤、至宝丹；若见口溃龈肿，可加玉女煎、川芎、白芷；若见心悸气短，可加太子参、五味子；若见颧红盗汗，可加知柏地黄丸；若见胁肋胀痛，可加柴胡、白芍、川楝子、延胡索；若见便干尿赤，可加女贞子、火麻仁、生地黄、白茅根；血虚重者加阿胶，气虚重者加黄芪，停经者加三棱、莪术。

3 病案举例

患者Khorol Garav（外蒙古人），女，22 岁，学生，蒙古人。进行性消瘦，出现严重雷诺现象达4 年，加重1周，于2018年9月25日入院，住院号为0093801。患者4 年前无明显诱因出现面部皮疹，突出皮面，伴有破溃、瘙痒，皮疹时消时现，皮疹出现时见发热恶寒，消退时则出现水肿、腹满。关节疼痛，体质量逐渐下降。3年前出现双手雷诺现象并见反复口腔、鼻腔溃疡，乏力，伴双膝、双手关节疼痛，脱发明显； 4个月前消瘦加重，出现停经、双下肢水肿； 1个月前双下肢水肿加重，伴有夜间不能平卧，呼吸困难，心悸、气短，因乌兰巴托当地医院的诊断治疗不明，病情持续进展，即来我院求治。患者入院时主症为面部皮疹，突出皮面，同时伴有破溃，反复口腔、鼻腔黏膜溃疡，全身乏力，双膝、双手关节疼痛，双手雷诺现象，双下肢浮肿，腰腹部疼痛，脱发明显，低热，胸闷，心悸，神疲语微，舌紫暗，少苔，脉细数沉涩。既往体健，近4 年体质量下降22 kg。身高160 cm，现体质量40 kg，体温37.2 ℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压81/62 mmHg， 双肺呼吸音粗， 双肺可闻及Velcro 啰音。入院彩超结果示：双肾血流减少；右心增大，三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉瓣关闭不全，肺动脉高压，大量心包积液，子宫小，盆腔一定量积液。CT 结果示：肺间质纤维化，两肺上叶尖段胸膜软组织增厚，双侧少量胸腔积液，双侧腋下淋巴结增大。查血常规：白细胞（WBC）23.87 × 109/L，血红蛋白（Hb）116 g/L，血小板（PLT）543×109/L。尿蛋白（+），24 h 尿总蛋白（UTP）0.35 g/24 h。免疫球蛋白及补体（C）检查结果：IgM 2.08 g/L，IgG 32.40 g/L，IgA 7.11 g/L，C3 0.781 g/L，C4 0.187 g/L。ANA 为1∶320，ds-DNA 22.23 U/mL。ENA 抗体的抗RO-52（+++）。生化检查结果：白蛋白（ALB）33.80 g/L，谷丙转氨酶（ALT）32 U/L，谷草转氨酶（AST）26 U/L，血尿素氮（BUN）8.96 mmol/L↑，肌酐（CR）46.00 μmol/L。西医诊断：系统性红斑狼疮（SLEDAI ＞30分），雷诺综合征，肺间质纤维化，肺动脉高压。中医诊断：阴阳毒（血分病）。治法采用缓中补急，破血化瘀、健脾益气，方药以大黄䗪虫丸加减。处方如下：大黄5 g，土鳖虫10 g，赤芍10 g，泽泻10 g，葛根15 g，茯苓10 g，茜草10 g，虎杖15 g，猪苓10 g，炒车前子10 g，麻黄5 g，白术10 g，党参10 g，黄芪10 g。共处方3 剂，每日1 剂。煎煮时加水400 mL，煎取200 mL，分早晚两次温服（煎服法下同）。同时口服强的松30 mg，每日1次；羟氯喹0.2 g，每日2 次；环磷酰胺100 mg，隔日1 次；西地那非25 mg，每日1 次。中药服后，无呕吐恶心等不适，守方继服4剂。

2018 年10 月1 日二诊查房，指末转温，体质量增至41 kg，仍有面部皮疹，疼痛、乏力减轻，舌淡苔白脉变沉滑，仍有下肢水肿。处方以真武汤加减：前方去大黄、土鳖虫，加附子9 g、鹿角粉2 g、生姜3片。共处方7剂。

2018 年10 月8 日三诊查房：水肿减轻，仍见面部及手指皮疹，面积减小，数量减少。处方以升麻鳖甲汤加减以托毒升阳透表：二诊方减猪苓、车前子、附子、生姜，加升麻10 g、鳖甲10 g。共处方7剂。

2018年10月23日四诊查房：皮疹减少，生命体征平稳，体质量45 kg。各项复查结果如下：血常规、尿蛋白、UTP烣复正常范围， ALB 39.80 g/L，IgA 9.1g/L，ANA 1∶160，ds-DNA＜10 U/mL，ENA抗RO-52（++）。CT 结果示：胸腔积液、盆腔积液消失，心包少量积液，肺间质纤维化，办理出院。带药出院，中药处方如下：生地黄10 g、当归10 g、黄芪10 g、青蒿10 g、紫草10 g、鳖甲10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、薏苡仁10 g、白花蛇舌草10 g、陈皮10 g、生甘草6 g，每日1剂。嘱患者3 个月内复诊。

2019 年1 月9 日五诊（门诊复诊）：患者IgA 3.61 g/L，ANA 1∶1 000，ds-DNA ＜10 U/mL。体质量增至48 kg，雷诺现象减轻，已能平卧而眠，水肿消失，月经恢复，舌淡苔薄脉细。SLEDAI 为9 分左右。中药用药如下：（1）益肾除湿丸（院内制剂）9 g，每日2次；（2）中药处方为党参10 g、白术10 g、茯苓10 g、当归10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地黄10 g、炙甘草5 g，每日1剂。嘱患者3个月内复诊。

2019 年4 月10 日六诊（门诊复诊）：患者病情平稳，体质量增至53 kg，气色如常，血常规、尿蛋白、UTP 烣复到正常范围，免疫IgA 4.61 g/L，ANA 1∶1 000， ds-DNA ＜10 U/mL。中药治疗保留中成药益肾除湿丸（9 g，每日2次），常服，每3个月规律随诊，病情稳定，未见加重。

按：本例青年女患者，初诊时气分病水分病未愈，而邪已入血分。邪未净，正已竭，危急严重，用补虚缓急之法，以图逆转。按SLE 血分病辨治，治以缓中补虚，采用大黄䗪虫丸加味，慢扶正，稳袪邪，留得一分正气，存得一分生机，以图逆转。方中大黄配土鳖虫、茜草可逐瘀通经，赤芍清热凉血，可治温毒发斑，葛根解肌退热、生津、透疹，茯苓、虎杖、猪苓、泽泻、车前子为八正散渗湿部分，有祛风利湿、散瘀止痛、健脾化痰、宁心、清热利尿的作用。麻黄配白术可发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿、健脾益气、燥湿利水。党参配黄芪可补中益气、健脾益肺、补气固表、利尿、托毒排脓、生肌，合茯苓、白术取四君子汤之意。此方以袪血分之邪、缓补气血为主，同时有透表、渗湿、化瘀之功，可攻气、水、血分之病邪。服药后，患者体质量增加，肢末变温，神清语利，能食安卧，舌不紫暗，脉不细涩，为好转之象，守方继服。若未好转则治不变。随症遣药，肤面苍白加重、Hb 稍低，为血虚偏重，可加鹿角胶、阿胶；皮疹瘙痒加重为血燥偏重，可加生地黄、白芍、地肤子；若见皮下出血，为血热偏重，可加牡丹皮、丹参、水牛角；舌紫暗脉涩，PLT 升高，为血瘀偏重，可加三棱、莪术、马鞭草。

二诊时，患者体质量持续回升，雷诺现象好转，但仍有水肿、面疹，是正气生长，邪气消退，为SLE 血分病向水分转出之象。水肿提示邪在水分，水湿在则肾阳虚，肾阳虚则湿不化，若要打破这个循环，需以温阳利水为主要治则，用真武汤为主方，可使水肿逐渐减轻。处方时于前方基础上去峻猛之大黄、土鳖虫，加附子以振奋阳气，补火助阳， 配伍茯苓、白术健脾渗湿，加生姜温胃止呕，发散风寒，是真武汤之意。 鹿角粉为血肉有情之品，可温肾阳，强筋骨，补养血肉。保留猪苓、 炒车前子以利尿消肿，葛根、虎杖以清热生津，党参、 黄芪、白术、麻黄以益气透表，赤芍、茜草为血分引经药。若未好转而见咳唾引痛，为水湿犯肺有支饮之象，可加葶苈子、大枣以泻肺平喘利水，若见腹中雷鸣、便溏，为水走肠间痰饮之象，可加苓桂术甘汤。

三诊时，体质量增加、水肿减轻，仍有面部皮疹，脉象浮数，是病由水分向气分转出之象。升麻鳖甲汤具有清热解毒祛瘀之效，可使病情进一步好转。方中减附子、猪苓、车前子以防利尿伤津，减生姜以防辛散耗气。加升麻、鳖甲以升阳透疹，其他药均保留。若未好转，疹出发热，可加青蒿、鬼箭羽；疹出恶寒加柴胡、桂枝；疹出畏寒加雄黄、蜀椒；疹痒夜甚，加生地黄、白芍、当归；疹溃不收口可用血竭、乳香、没药、儿茶。

四诊时，患者住院1 个月，病情已临床控制，出院在即，体质量增加、水肿消失，微有面部皮疹。治以滋阴清热，除湿解毒之法，方中生地黄、当归、牡丹皮、赤芍生血养血，青蒿、紫草、鳖甲清血中之热、薏苡仁、陈皮、生甘草、黄芪健脾理气除湿，白花蛇舌草可清热解毒。五六诊时，病情稳定，以成药调补，补气养血。

回顾此病案，患者初来就诊时，兼有 “阴阳并，藏气不定”“ 形羸不能服药” 两不治之象，通过气、水、血分的分层次辨治，采用缓补、化瘀、利湿、透表之法，患者病情发展得到有效控制。在具体用药时，因附子与大黄有 “虎狼药” 之称，药量控制在3～10 g 即可；益肾除湿丸其功效如药名，量小力缓可长期使用。