詹坚宏 （阮岩）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

慢性鼻窦炎为耳鼻喉科的常见病，是以鼻塞、流黏脓涕、头痛头昏、嗅觉障碍为主要症状的鼻窦慢性炎症[1]，可归属中医 “鼻渊” 的范畴。现代医学治疗慢性鼻窦炎主要以口服小剂量大环内酯类抗生素、局部使用鼻用糖皮质激素和鼻腔冲洗为主，对于伴发鼻息肉或存在解剖异常的鼻窦炎患者，则考虑行手术治疗[2]。慢性鼻窦炎治疗周期长，易复发，长期运用西药有一定的副作用。中医学具有整体观和辨证论治的特点，在慢性鼻窦炎的治疗中具有独特的优势。阮岩教授为广东省名中医，中华中医药学会耳鼻喉科分会主任委员，广州中医药大学博士研究生导师。阮岩教授在30 余年的临床实践中对慢性鼻窦炎的治疗积累了较独特的经验，现介绍如下。

1 对病因病机的认识

鼻窦炎归属中医 “鼻渊” 的范畴。鼻渊一词始见于《黄帝内经》。《素问·气厥论》中认为胆移热于脑为鼻渊的病机，“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”；《素问·至真要大论》 则提出鼻渊的病机乃肺经风热。后世医家在此基础上对该病的病因病机有了新的认识。如隋代巢元方在《诸病源候论》 提出 “气虚受风冷，风冷客于头脑”，认为肺气虚寒是鼻渊发生的病机；张景岳则认为过食肥甘厚腻和热性食物引起脾胃湿热，进而导致鼻渊的发生，所谓 “此证多因酒醴肥甘或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸，津汁溶溢而下，离经腐败。”

阮岩教授认为，慢性鼻窦炎本质上为虚实夹杂的疾病，肺脾气虚为内因，湿热犯窍为外因。鼻渊的病证根据临床特点可以归为实证和虚证两类。实证可细分为肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热，虚证又有肺气虚寒、脾虚湿困、肺脾气虚之分[3]。中医治病讲究因时因地制宜，广州地处岭南，该地区降雨量大，气候多炎热潮湿，故易感受湿热之邪，邪气上犯清窍，则发为鼻渊。岭南地区之居民素体脾虚，又喜饮苦寒之凉茶，脾胃虚弱而水湿运化受制，反而助长湿热之邪。在临床实践中，脾胃湿热和肺脾气虚为岭南地区常见的证型[4]。

2 辨治原则：辨病与辨证相结合，全身辨证与局部辨证相结合

阮岩教授提倡中西医结合，治疗慢性鼻窦炎强调中医为主，西医为辅，亦不排斥西药及手术。临床中注重西医辨病与中医辨证相结合。辨病目的是明确诊断，防止漏诊误诊，有助于甄别鼻窦肿瘤等其他疾病，对于伴有严重鼻息肉或解剖异常者则建议患者行手术治疗。提倡充分运用鼻内镜检查、鼻窦CT 等现代医学检查手段辨病，为中医辨证提供参考，做到中西医结合，西为中用。在辨证过程中则提倡全身辨证与局部辨证相结合。耳鼻喉科疾病病位在官窍，然而病变并不局限于五官。中医辨治疾病提倡整体观，认为五脏六腑病变皆可表现为局部的病变。临床中，除了关注局部症状体征外，亦提倡对患者全身进行望闻问切，尤其关注患者脾胃功能。此外，局部辨证也是重要的内容。对于全身症状不突出的患者，局部四诊可以为辨证提供重要依据，其中望诊尤为重要。掌握局部病变的特征可见微知著，反映疾病的寒热、虚实等特性。例如鼻涕清稀者多虚、多寒，鼻涕黄稠者多实、多热；鼻黏膜色淡肿胀者多肺气虚寒，鼻甲凹凸不平且对血管收缩剂欠敏感者多夹血瘀。

3 首辨虚实以论治

慢性鼻窦炎本质上是正虚邪实的结果，因此治疗上应当围绕补虚、祛邪，根据患者的体质差异及疾病发展的阶段，治疗侧重点有所不同。早期多实证、热证，后期多虚实夹杂、寒热错杂，无论哪种证型，湿浊壅滞、清窍不通为共同特点，因此利湿、通窍为治法总则。

3.1偏于实证者治以清热利湿通窍鼻窦炎早期实证居多，外邪入侵引起肺、脾胃、肝胆病变，表现为鼻涕黄稠、鼻黏膜充血肿胀。可辨为肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热等证型，临床以脾胃湿热者居多，治疗大法以清热利湿通窍，方用苍耳子散加清热利湿中药。阮岩教授常用以下经验方为主方加减治疗：苍耳子6 g， 薄荷6 g，白芷15 g，辛夷9 g，菊花15 g， 路路通10 g，桑白皮15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，甘草6 g。方中苍耳子、薄荷、辛夷、白芷为苍耳子散的组成药物。苍耳子散出自宋代《济生方》，是治疗鼻炎的经典方[5]。辛夷、白芷、苍耳子性味辛温发散，走肺经，其中辛夷偏于消肿，白芷偏于止痛，苍耳子擅祛风通窍，薄荷疏风散热、清利头目；四者联合，共同发挥芳香通窍作用。桑白皮性寒，归肺脾经，清泻肺热、利水消肿；路路通性平，归肝肾经，祛风通络、利水消肿；茯苓性平，利水渗湿兼有健脾之功，三者联用，加强利湿消肿之效，有助于消除鼻腔分泌物、减轻鼻甲肿胀。菊花可以疏散风热、清利头目，可治鼻塞、头痛等头面部风热诸症。赤芍清热凉血，又能散瘀止痛，可减轻鼻窦炎红肿热痛诸症。

遣方用药需根据病变特点加减变化。病久多兼肺脾两脏受损，故常加党参、五指毛桃、黄芪、山药健脾益气，同时起到顾护脾胃，攻补兼施，消除清热寒凉药物之弊。湿重者，加藿香、车前子、木通等；饮食积滞者，加麦芽、谷芽、鸡内金等；鼻涕量多浓稠者，加鱼腥草、桔梗、冬瓜仁、薏苡仁等；头痛者，根据部位加用不同药物，偏于额部、目内眦者常用白芷、蔓荆子，偏于颞部、目外眦者多加柴胡、川芎，颠顶部痛者可用藁本、吴茱萸，枕部、项部痛者可用防风、羌活。

3.2偏于虚证者治以健脾益肺、利湿通窍鼻窦炎反复发作，邪气羁留鼻窍而致脏腑虚损，多累及肺脾两脏，此为虚实夹杂、本虚标实之象，临床可表现为鼻腔淡红肿胀，分泌物白黏且量多。临床可辨为肺气虚寒、脾虚湿困、肺脾气虚等证型，以肺脾两虚者多见。阮岩教授常用苍耳子散合四君子汤加减治疗，具体方药如下：苍耳子6 g，辛夷5 g，白芷10 g，薄荷6 g，党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，甘草6 g，菊花10 g，桔梗10 g，路路通10 g，蔓荆子10 g。方中苍耳子、辛夷、白芷、薄荷为苍耳子散组成药物；党参、茯苓、白术、甘草为四君子汤组成药物，可益气扶正、祛邪外出；菊花、蔓荆子疏散风热、清利头目，可减轻头痛、鼻塞等头面部不适；路路通祛风通络、利水消肿，桔梗宣肺理气、化痰排脓，共同发挥除涕通窍作用。

儿童患者亦多用此方辨证加减。阮岩教授认为小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，脾虚生化乏源，土不生金，常常表现为肺脾不足。因此，用药宜温和，忌大苦、大寒、大辛、大热。治疗上亦多用苍耳子散合四君子汤加减治疗，以性味更为缓和的太子参代替人参（党参），去除辛燥有毒之苍耳子，配合健脾消积、化湿通窍之药，补中有清，寒温并用，补而不助邪，清而不伐正。

临床上还常看到慢性鼻窦炎合并变应性鼻炎的患者，主要临床表现为鼻痒，喷嚏，流黏涕，怕冷，恶风，头昏，舌淡，辨证属肺气虚寒，治疗以温肺益气，散寒通窍为法，方药以小青龙汤加减。主要药物组成为：桂枝10 g，白芍12 g，蜜麻黄6 g，干姜5 g，细辛3 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，藿香10 g，黄芪20 g，五味子5 g。

临床上苍耳子散是常用治疗方，其中苍耳子和辛夷花有小毒，尤其是苍耳子，两药用量不应超量使用，使用时间不宜过长，并且使用的药物需经炮制加工过[6]。

4 结合外治法及日常调护以巩固疗效

阮岩教授强调内外兼治，非常重视外治法。耳鼻咽喉为人体孔窍，与外界相通，外治法能直达局部病变部位。常用的外治法有穴位贴敷、耳穴压豆、针灸、中药雾化、鼻腔负压置换治疗等。临床上需根据患者的实际情况选择合适的外治法。

4.1穴位贴敷以制附子、肉桂、麻黄、细辛、白芥子、薄荷等药物为原料研成粉末，选穴常用双侧肺俞、脾俞、百劳、大椎等，贴敷时间一般为3 h左右，适合肺脾气虚型患者，尤其是鼻窦炎合并变应性鼻炎虚寒体质者。

4.2耳穴压豆根据辨证取穴，常用耳穴为肺、脾、肾、内分泌、神门、外鼻等，以王不留行籽帖贴压上述穴位，持续贴压2 d，可自行按摩刺激穴位。

4.3中药雾化和鼻腔冲洗多采用本院制剂鼻窦灌注液，主要成分有辛夷、薄荷、白芷、桂枝、黄芪、当归、野菊花等。以20 mL灭菌注射用水稀释10 mL鼻窦灌注液，超声雾化喷鼻，或将鼻窦灌注液稀释洗鼻，每日1次，有通窍除涕作用。

4.4针灸治疗根据辨证取穴，远部取穴与近部取穴相结合，常用穴位有迎香、上迎香、印堂、合谷、足三里等。

4.5预防和调护慢性鼻窦炎病程绵延，治疗周期较长，所谓 “三分治七分养”，预防及护理同样很重要。普及慢性鼻窦炎的相关知识，有助于增强患者自我健康管理意识，提高患者治疗依从性。临床上常从以下方面进行宣教：（1）加强锻炼，增强体质，预防并积极治疗上呼吸道感染，以防病邪蔓延，相互影响。（2）饮食宜清淡，忌辛辣油腻，戒烟戒酒，防止湿热或热毒内生，加重病情。（3）生活规律，起居有常，劳逸结合，调畅情志。（4）保持鼻腔鼻窦引流通畅，可自行用盐水或鼻窦灌注液冲洗鼻腔，同时避免用力擤涕，以免邪毒入耳。

5 病案举隅

患者单某，男，9岁，2017年8月20日因 “鼻塞流涕1 年余，咳嗽2 个月余” 来就诊。患儿1 年来反复鼻塞，流黄脓涕，右侧为甚，近2个月出现反复咳嗽，咳黄白痰，时有睡眠打鼾，多汗，胃纳欠佳，二便正常。曾于外院就诊，予西药抗生素、止咳、化痰等治疗，症状未见明显好转。检查见双下鼻甲稍肿胀，双中鼻道见脓性分泌物，舌红，苔白腻，脉细滑。结合病史及查体，中医诊断为鼻渊，西医诊断为慢性鼻窦炎。中药治疗以健脾益肺、利湿通窍为法，佐以止咳化痰。方拟苍耳子散合四君子汤加减。处方如下：辛夷5 g，薄荷6 g，太子参15 g，茯苓10 g，白术10 g，甘草6 g，桔梗10 g，蔓荆子10 g，干鱼腥草10 g，五指毛桃15 g，广藿香10 g，蜜麻黄5 g，桑白皮10 g。共处方7 剂，每日服1 剂，水煎取药汁约200 mL，早晚温服。配合鼻窦灌注液雾化喷鼻、耳针、超短波治疗、鼻腔负压置换治疗等外治法。

2017年9月3日复诊，咳嗽较前好转，仍有少许鼻塞流涕，胃纳可，二便调。检查：双鼻腔分泌物较前减少。继续予苍耳子散合四君子汤加减治疗。处方如下：辛夷5 g，白芷5 g，薄荷6 g，蝉蜕5 g，蜜麻黄4 g，桔梗5 g，甘草5 g，桑白皮10 g，广藿香5 g，黑枣10 g，干鱼腥草10 g，车前草10 g。共处方7剂，煎服法同前。配合鼻窦灌注液雾化、超短波治疗、鼻腔负压置换治疗等外治法。随访半年，诸症明显缓解，无复发。

按：本例患者以鼻塞、流脓涕、咳嗽为主症，结合查体诊断为鼻窦炎。主症咳嗽考虑与鼻涕倒流刺激咽喉有关。患儿湿热征象较明显，然患儿年幼，病史较长，素体脾胃虚弱，土不生金，而致肺脾两虚，运化失司而湿热内蕴，不宜一味采用攻伐之剂以免损伤脾胃及助长湿热之邪，治疗上予四君子汤补脾益肺，扶正祛邪，配合祛湿通窍、疏风止咳等药物，攻补兼施，扶正而不留邪，攻邪而不伤正。