陈志霞（黄健玲）

（广东省中医院，广东广州 510120）

子宫肌瘤为女性常见良性肿瘤，好发于30 ～50岁，生育年龄妇女的发病率在20%以上[1]。子宫肌瘤早期无典型症状，随着病情进展会出现腹部疼痛、盆腔压迫、月经异常、贫血等，严重影响患者身心健康[2]。西医治疗子宫肌瘤多采用激素药物治疗和手术治疗。激素虽能缩小肌瘤体积，但容易引起闭经、骨质疏松等副作用，且停药后瘤体会继续生长；手术切除能快速清除病症，但具有创伤性，对患者心理状态及生理功能均造成不良影响[3]。中医药治疗妇科疾病具有一定的优势。岭南妇科名医黄健玲教授为广东省名中医及全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，专注妇科临床40载，学验俱丰，形成了独具风格的黄氏妇科，对妇科疑难疾病，尤其是子宫肌瘤的诊治有独到经验。笔者有幸从师，现将其经验总结如下。

1 子宫肌瘤的病因病机

中医学无 “子宫肌瘤” 的病名。根据其临床表现，可归属中医学的 “癥瘕” 范畴，指的是下腹部有结块，表现为小腹或满、或胀、或痛的病证[4]。癥瘕通常由多种病因互相影响而致病。黄健玲教授认为，因情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀，瘀血阻于冲任，致冲任失调，癥瘕内生；或因产时产后，脏虚受寒，或经期感受风寒湿邪，过食生冷，致冷积结于下焦，气血逆乱，损伤冲任，形成癥瘕；或因素体脾虚，或饮食不节、劳倦伤及脾气，脾气虚弱则运化失职，行血无力，瘀血阻滞胞宫，发为癥瘕。故本病病机特点为正虚邪实，血瘀贯穿疾病的始终。

2 分型证治

历代医家对于癥瘕的治疗有不同的论述。黄健玲教授认为，血瘀贯穿于子宫肌瘤病程的始终，正虚邪实是其病性特点。因此，治疗子宫肌瘤重在活血，扶正与攻伐并用。若正虚邪恋，则扶正为主，辅以攻伐；若正气充足，则以攻伐为主，顾护正气。妇人有月经的特殊生理，气血应月相而变化，治疗时一是分期论治，分为平时用方和经期用方；二是顺应月经周期兼顾月经失调和腹痛等症状，选用不同的活血化瘀药和理气止痛药；三是权衡利弊，充分考虑生育要求与年龄特点。临证之中，主要分为气滞血瘀、寒凝血瘀及气虚血瘀论治[5]。

2.1气滞血瘀型此型患者病症特点为：胞宫增大，质硬，月经先期，色暗红，量多，夹血块，伴小腹胀痛，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，或情志抑郁，或心烦易怒，口干不欲饮，面色晦暗，肌肤甲错。舌暗红，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治宜理气活血、化瘀消癥。

处方用药如下：（1）非经期平时用方采用消癥1 方（自拟）。方药组成：鳖甲15 g（先煎），三棱、莪术各10 g，赤芍、牡丹皮、丹参、浙贝母、鸡内金、夏枯草各15 g，珍珠母30 g。方中用三棱、莪术可破瘀消癥，赤芍、丹参、牡丹皮活血化瘀，鳖甲、浙贝母、鸡内金、夏枯草软坚散结消癥。珍珠母平肝潜阳，善治妇女血证。（2）经期用方采用失笑散合二至丸加减。方药组成：炒蒲黄、五灵脂、枳壳各10 g，女贞子、旱莲草、白芍各15 g，生地黄20 g，益母草、金樱子各30 g，三七末3 g（冲服），煅牡蛎30 g（先煎）。方中用炒蒲黄、五灵脂、益母草、三七末可活血祛瘀止血，女贞子、旱莲草、生地黄、白芍滋肾养阴止血，枳壳理气止痛，金樱子、煅牡蛎固涩止血。若月经先期者，加桑寄生、菟丝子以补肾调经；若心烦易怒、失眠多梦者加夜交藤、五味子以宁心安神；大便干结者加大黄、厚朴以通腑软坚、活血化瘀；若经期小腹痛者加香附、延胡索以理气止痛。

2.2寒凝血瘀型此型患者病症特点为：胞宫增大，质硬，畏寒肢冷，月经先后无定期，量或多或少，色黯，夹血块，小腹冷痛，得热痛减，舌淡黯，苔薄白，脉沉涩。治宜温经散寒、化瘀消癥。

处方用药如下：（1）非经期平时用方采用桂枝茯苓丸加减。方药组成：三棱、莪术、桂枝各10 g，茯苓、丹参各30 g，当归、赤芍、白术各15 g，桃仁12 g，鳖甲15 g（先煎）。方中用桂枝温经散寒，赤芍、丹参、当归、桃仁活血化瘀，三棱、莪术破瘀消癥，鳖甲软坚散结，茯苓、白术健脾化湿和中。（2）经期用方采用少腹逐瘀汤加减。方药组成：吴茱萸、炒蒲黄、五灵脂各10 g，台乌药、延胡索15 g，当归12 g，益母草30 g，小茴香6 g，肉桂1.5 g（焗服）。方中用吴茱萸、小茴香、肉桂温经散寒，炒蒲黄、五灵脂、当归、益母草活血化瘀，台乌药、延胡索理气止痛。若正值经期量多，加制何首乌、阿胶、三七以养血祛瘀止血；兼脾肾阳虚者加党参、白术、黄芪、补骨脂以健脾补肾。

2.3气虚血瘀型此型患者病症特点为：胞宫增大，月经先期，量多，经期延长，甚则量多如崩，或淋漓不止，色淡黯，夹血块，伴头晕目眩，心悸纳呆，神疲乏力，气短懒言，面色㿠白晦暗，舌淡黯，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细涩。治宜益气固冲、活血化瘀。

处方用药如下：（1）非经期平时用方采用消癥2方（自拟）。方药组成：三棱、莪术、桂枝各10 g，丹参、赤芍、当归、白术各15 g，党参20 g，茯苓30 g，鳖甲15 g（先煎）。方中用白术、党参、茯苓益气健脾固冲，当归、赤芍、丹参活血化瘀消癥，三棱、莪术破瘀消癥，桂枝温经散寒，鳖甲软坚散结。（2）经期用方采用举元煎合失笑散加减。方药组成：党参、黄芪、制何首乌各30 g，炒蒲黄、五灵脂各10 g，益母草30 g，白术15 g，炙甘草6 g，阿胶15 g（烊），三七末3 g（冲服）。方中用党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾摄血，炒蒲黄、五灵脂、益母草、三七末祛瘀止血，制何首乌、阿胶养血止血。若经期小腹疼痛者加台乌药、延胡索以理气止痛；若腰酸耳鸣者，加续断、补骨脂、金樱子以补肾固冲；兼心悸者加五味子、酸枣仁以养心安神；若月经淋漓不止者加血余炭、乌贼骨以收涩止血。

3 验案举隅

3.1病案1 患者苏某，女，33 岁，因 “月经频发伴经量多1 年” 于2018 年7 月18 日就诊，诊疗卡号：61524229。近1 年来月经先期，提前来潮，量多，色暗红，夹血块，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，经期小腹胀痛，口干不欲饮，大便干结，面色晦暗，舌黯红，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。已婚未育。妇科检查：外阴阴道正常，分泌物中量，宫颈光滑，子宫后位，增大如孕2+月，质地硬，表面不平，活动可，双侧附件正常。妇科B超提示：子宫增大，子宫肌瘤（后壁5.1 cm × 5.0 cm× 4.4 cm）。西医诊断：子宫肌瘤；中医诊断：癥瘕（气滞血瘀型）。处方如下：（1）平时服用方药：赤芍15 g，丹参30 g，桃仁12 g，三棱10 g，莪术10 g，当归9 g，鳖甲15 g（先煎），大黄9 g，川厚朴12 g，枳实15 g，菟丝子15 g。（2）经期服用方药：女贞子15 g，旱莲草15 g，金樱子30 g，枳壳12 g，白芍12 g，煅牡蛎30 g（先煎），炒蒲黄10 g，五灵脂10 g，益母草30 g，三七末3 g（冲服）。每日1剂，水煎服，复煎分两次温服。随证加减，大便质软则可去大黄、厚朴、枳实消胀导滞之品；出血甚时，加三七以增化瘀止血。治疗3个月后患者复诊，自诉月经量明显减少，但月经仍先期来潮，诸症明显减轻。复查妇科B 超提示子宫肌瘤（后壁5.0 cm × 4.4 cm × 4.1 cm）。妇科检查子宫体较前缩小。嘱继续服用3 个月后，月经规律来潮，停药，定期随访。

按：该患者为育龄期女性，患子宫肌瘤后出现月经先期、月经量多、肌瘤体积较大，未生育者可考虑手术剔瘤，但肌瘤仍有复发可能。育龄期女性患者需权衡利弊，综合分析患者年龄、体质、生育能力、肌瘤复发、手术创伤和月经等情况，年轻未育者可先予药物调经，以活血消癥为法，且顺应月经周期而施治。本病案患者子宫肌瘤为瘀血内停所致，血不归经故经来量多，经血内阻不通故经期小腹胀痛。经期用方以调经养血、活血消癥为法，使胞宫瘀血消散，佐以滋肾固肾；平时拟方以行气活血消癥之法，以攻伐为主，兼以扶正，既可使月事以时下，减少经量，改善体质，又可使瘤体逐渐消缩。

3.2病案2 患者梁某，女，48 岁，因 “月经延后伴量少1年余” 于2018年11月12日就诊，诊疗卡号：63575542。近两年余患者月经出现延后而至，经量少而色暗，小腹冷痛，得热痛减，畏寒肢冷，面色晦暗，舌淡黯，有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。妇检：外阴阴道正常，分泌物较少，宫颈光滑，子宫后位，增大如孕50 d，质稍硬，活动可，双侧附件正常。查抗苗勒氏管激素（AMH）：0.25 ng/mL。妇科B超提示子宫增大，子宫肌瘤（前壁3.0 cm × 2.5 cm × 2.2 cm）。西医诊断：子宫肌瘤；中医诊断：癥瘕（寒凝血瘀型）。处方如下：（1）平时服用方药：桂枝10 g，茯苓30 g，当归15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，白术15 g，三棱10 g，莪术10 g，鳖甲15 g（先煎）。（2）经期服用方药：桂枝10 g ，茯苓30 g，当归15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，白术15 g，三棱10 g，莪术10 g，鳖甲15 g（先煎），台乌药12 g，吴茱萸6 g，小茴香6 g。随证加减，如腰酸甚时，加牛膝、续断补肾强腰。治疗1 年，患者诸症改善，1 年后患者绝经。绝经3 个月后复查妇科B 超，结果提示子宫大小正常，前壁肌瘤1.5 cm × 1.5 cm × 1.2 cm。

按：该患者已近七七之年，肾水已亏，天癸竭，外因寒气客于子门，瘀血凝结，阻滞胞宫而成癥瘕，阻碍新血化生，血海不得满溢，故月经延后且稀少。对于围绝经期女性，当遵循 “五旬经水未断者，应断其经水，癥结自缩” 的原则，运用中医药辨治，使患者平稳过渡至绝经，绝经后则癥瘕可消。患者正虚而邪实，平时以温经散寒、活血消癥为法，扶正祛邪，以控制肌瘤生长，经期则养血活血、温经散寒，使诸症缓解，促使天癸绝，过渡至绝经，则瘤体随之缩消。

4 结语

子宫肌瘤是常见病、多发病，常因特殊部位的肌瘤而影响生育或导致月经异常。子宫肌瘤好发于育龄期女性，对于有生育要求的女性，应寻找既能缓解症状甚至使肌瘤消散，又能保留生育功能的治疗方法[6]。黄健玲教授认为，鼓励年轻未育女性先试孕，尽量避免手术，如有手术指征，则行保留生育功能的术式，尽量减少对生育功能的影响，术后顺应月经周期使用药物，卵泡期可予补益肾气、活血消癥中药，使血海满盈，黄体期重在调经助孕，适当选用补肾养血中药，减少攻伐之品，尽量不用破瘀消癥中药，以免妨碍孕卵着床。对于进入更年期的女性，可定期观察，治疗兼症，平稳过渡到绝经期，以期肌瘤萎缩消散。如绝经后肌瘤仍迅速增大，则建议手术治疗。同时，要加强日常调护：一是要保持心情舒畅，避免气机不畅而胞宫瘀血阻滞；二是均衡饮食，不滥用补品和保健品，如雪蛤、蜂王浆等补品，也不宜贪凉喜冷，使寒邪入侵，阻滞胞宫，刺激肌瘤快速增大；三是要坚持随访，一旦发现变性则应考虑调整治疗方案，切勿认为绝经后肌瘤必然缩小或消失，错过治疗时机。