张涛， 吴喜华， 李伟林， 李华娟， 李芳斓 （魏志军）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；2.广州中医药大学深圳市中医院肛肠科，广东深圳 518000）

肛门瘙痒[1]是肛肠科患者最常提出的主诉之一，大多数患者为中年女性。几乎每个成年人都有过肛门瘙痒的体验。肛门瘙痒继发于痔疮、肛裂、直肠炎、肛窦炎等肛肠疾病的，称为继发性肛门瘙痒症。部分肛门瘙痒患者无明确的原发疾病，则称为原发性肛门瘙痒症，临床上常常被误诊为普通湿疹，需仔细甄别，方可治疗得当，取得满意的临床效果。目前临床上针对特发性肛门瘙痒症较为棘手，暂无特效治愈方法，西医大多采用抗组胺药物、注射封闭麻醉[2-4]、肛周皮神经阻断术[5-6]等以减轻症状，但无法治愈，容易反复。中医药治疗肛门瘙痒有一定的优势，中药内服外洗具有不手术、无伤害、简便效廉等优点。魏志军教授为广州中医药大学第四临床医学院（深圳市中医院）肛肠科主任医师，深圳市中医药学会专业肛肠专业委员会主任委员，深圳市名中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事肛肠科临床、教学、科研30 余年，擅治成人顽固性便秘、慢性盆腔疼痛综合征、肛门瘙痒症、混合痔、肛周脓肿、肛裂、复杂性肛瘘、直肠息肉等肛肠疾病。魏志军教授经过多年临床实践，总结出内服方 “托里愈疡汤” 和外用熏洗方治疗原发性肛门瘙痒症，疗效显著。现将其辨治经验总结如下。

1 中西医结合诊治肛门瘙痒症

针对肛门瘙痒症的诊治，魏志军教授主张首先应辨别其性质，明确是继发性还是特发性。虽然 “瘙痒” 症状是明确的，但必须详细了解其发生特点和与其他症状的关系。对女性患者应考虑与妇科疾病的相关性，如真菌性阴道炎、滴虫性阴道炎等。肛肠科疾患所引起的继发性肛门瘙痒症，需注意与腹泻、肛隐窝炎、结直肠炎、肛裂、肛瘘、混合痔等进行鉴别诊断。同时应排除性传播疾病如尖锐湿疣、淋病等引起的继发性瘙痒。另外，应排除一些常见的皮肤疾病如接触性皮炎、神经性皮炎、牛皮癣等引起的继发性瘙痒。全身性疾病如淋巴瘤、糖尿病、异型球蛋白血症、缺铁性贫血、甲状腺功能亢进或低下等亦能继发引起肛门瘙痒[1]。针对继发性肛门瘙痒症的治疗，应找准病因，积极治疗原发病，去除继发因素后，肛门瘙痒往往可自行随病而解。本文探讨的是原发性肛门瘙痒症的临床诊断和治疗。

2 辨识病因病机

中医典籍中将肛门瘙痒症称为 “谷道痒”“肛痒风”“肛门湿疡” 等[7]。魏志军教授认为肛门瘙痒症的病位在肛门，与脾、胃、大肠密切相关。结合多年临床经验，魏教授认为本病不外乎内外二因，虚实两端；内因多为脾、肺、肾三脏气虚，外因则与感受风、寒、湿、热之邪有关。具体而言，肛门瘙痒症的内因有：（1）素体虚弱：先天禀赋不足，或年老体虚，肺脾肾三脏虚损，气虚则卫外不固，易受外邪侵袭；血虚则肌肤失养，难以濡润肛周，易化燥生风，发展成为此病。（2）饮食失调：多食肥甘厚味、辛辣油腻之品，损伤脾胃，失于健运，阻滞中焦气机，郁滞日久而化湿生热，下迫肛门而瘙痒；（3）情志内伤：情志不畅，多思善虑，久则肝气郁积，滞久化火，横逆脾胃，循经而下，流于肛周，复感风邪，遂发本病。外因主要为感受风邪，风乃百病之长，易夹杂寒、湿、热之邪而至。风性善行数变，合寒不外发，日久生内热，湿性趋下，合湿下流，合热流窜至肛周，且肛周乃藏污纳垢之地，故而易发瘙痒。

3 分期论治

魏志军教授强调需对疾病进行分期治疗。针对疾病的不同阶段，临床用药也需做相应调整。

3.1急性期此期患者表现为肛门周围皮肤瘙痒、潮红，经搔抓后可引起炎性反应，亦称肛周皮炎期。急性期病邪多以 “热” 为主，治疗原则以清热为主，辅以祛湿，多用升麻、金银花、牡丹皮、甘草等。

3.2亚急性期此期患者多见肛周皱褶增宽、潮湿、色素或有轻度脱失，部分有血性渗液、糜烂，或有丘疱疹，故又称肛周湿疹期。此期疾病性质以 “湿” 为主，治疗主要采用健脾祛湿，辅以清热解毒，多用土茯苓、薏苡仁、苍术、紫花地丁等。

3.3慢性期此期患者常见肛门周围皮肤呈现苔藓化、粗糙肥厚、线性溃疡，部分色素脱失呈灰白色，局部皮肤黏腻，间有结痂或残留粪便污垢，此期为慢性肛周湿疹期。慢性期疾病性质多以 “燥” 和 “瘀” 为主。依据 “久病多虚”“久病多瘀” 的规律，慢性期用药多加养血活血、祛风止痒之药，如鸡血藤、何首乌藤、当归、牡丹皮等。

4 辨证施治

对肛门瘙痒症的治疗，魏志军教授总结出基础内服方 “托里愈疡汤”。该方的基本药物组成为土茯苓30 g，金银花10 g，熟大黄5 g，肉桂5 g，紫花地丁10 g，薏苡仁30 g，太子参30 g，生甘草10 g，升麻10 g，当归10 g，黄芪20 g。再根据临床病症，大致分4型进行加减治疗。

4.1脾虚湿蕴起病较缓，肛周皮肤瘙痒、微湿、潮红，轻微热感，肛周颜色正常或泛白；伴纳差，身重困倦；舌淡，苔薄白，脉濡缓。治以健脾助运，化湿止痒。治疗时在托里愈疡汤基础上，多重用薏苡仁，可加白豆蔻等。

4.2湿热蕴结发病较为急迫，肛周皮肤温度升高、甚则发烫有烧灼感，色泛红，大便黏腻臭秽，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。治以清热导赤，利湿止痒。治疗时在托里愈疡汤基础上，多加苍术、黄柏、萆薢、酒大黄等。

4.3风热盛行发病急迫，肛缘皮肤瘙痒，呈阵发性，犹如虫爬，可延至会阴部，皮肤增厚有抓痕伴渗出，舌红，苔薄黄，脉弦数。治以祛风清热止痒。治疗时在托里愈疡汤基础上，多加荆芥、防风、蝉蜕、乌梢蛇等。

4.4血虚风燥病程久，反复发作，肛周呈现顽固性瘙痒，皮损粗糙肥厚，皱褶增宽，局部皮肤干燥无光泽，甚者呈现 “尸白色”，伴有面唇色淡，心悸失眠，舌淡，苔白，脉细数。治以养血润燥，祛风止痒。治疗时在托里愈疡汤基础上，多重用当归，可加鸡血藤、丹参、地肤子等。

5 用药特点

纵观魏志军教授的经验方 “托里愈疡汤”，其用药特点遵古不拘泥古，注重寒热同调，攻补兼施，同时还重视气血同调。

5.1寒温并用肛门瘙痒症的临床表现大多为“湿”“热”“毒” 之象，但根据其反复发病、缠绵难愈的临床特点，患者体内实则有 “脾虚” 和“肾虚” 之因。急性期和亚急性期以脾虚为主，慢性期多伴有肾虚。生湿之源为脾虚，故而选用黄芪补脾肺之气。黄芪健脾益肺，解毒，行水，既能扶正抵御复感外邪，又能托邪外出。太子参平补不助邪，不留邪，助黄芪健脾益气，增强脾肺之气。《神农本草经》 谓肉桂 “为诸药之先聘通使，盖因其香窜之气内而脏腑筋骨，外而经络腠理，倏忽之间莫不周遍，故诸药不能透达之处，有肉桂引之，则莫不透达也。” 魏志军教授在用大量苦寒的清热药物之中稍佐少量肉桂，一可防苦寒败胃，二能透邪外出。另，叶天士在《本草经解》中言：“肉桂，气大热，禀天真阳之火气，入足少阴肾经；补益真阳，味甘辛，得地中西土金之味，入足太阴脾经、手太阴肺经。” 选用少量肉桂可助火，火能生土，土能制水，辛能散湿，调节肺脾肾三脏水液代谢，从而亦能暖肾行水，健脾除湿。

5.2攻补兼施肛门瘙痒症用攻下之法来泄热祛毒，如魏志军教授选用小剂量熟大黄来分利湿热，使湿热之毒从大便而解。若大便黏腻不爽，可加酒大黄，大黄酒制能增强祛风止痒之效。太子参、黄芪补脾肺之气，当归、鸡血藤补血养血，尤其是针对慢性期，更勿忘运用补气活血祛瘀之药，以加速肛周线性溃疡早日愈合。

5.3重视脾肺肾《素问·经脉别论篇》 云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 水液的代谢过程，是以脾、肺、肾三脏为中心完成的。《医宗必读·水肿胀满论》云：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所化之气，悉属于肺；转输之脏，以制水生金者，悉属于脾”。魏志军教授认为肛门瘙痒症主要病理因素在于 “湿”，而与水湿密切相关的脏腑则为肺脾肾三脏。《景岳全书·肿胀》 云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。因此 “托里愈疡汤” 中选用归脾、肺两经的黄芪和太子参，归肾、脾经的肉桂，归脾、胃、肺经的薏苡仁，从肺脾肾三脏调节水液代谢，多方面遏制湿邪产生之源。

5.4注重调血化瘀肛门瘙痒症后期多表现为血虚、血瘀之象。从瘀治疗，往往取得意想不到的效果。当归可滋血养肝，清风润木，张锡纯言当归 “能生新兼能化瘀，能治疮疡肿疼。” 方中选用当归可改善慢性期肛周皮肤肥厚增生、纤维样变，能取得良好的活血祛瘀生新之功。魏志军教授还喜用鸡血藤来行血补血，祛风止痒，《饮片新参》 称鸡血藤能 “祛瘀血，生新血，流利经脉”，用于肛门瘙痒症后期亦能取得良好的效果。

6 外洗方药

魏志军教授对肛门瘙痒症亦重视外用熏洗，熏洗能使药液直达病损皮肤，临床运用可取得良好的辅助效果。但若只采用外用熏洗，病情容易反复，不能治本，故外用熏洗还需结合内服中药以调理脏腑机能，方可治愈。外用熏洗方主要来源于我科痔瘘祛毒剂[8]，药物组成为白芷15 g，徐长卿15 g，黄柏15 g，两面针20 g，苦参30 g，野菊花20 g，五倍子30 g，生大黄30 g等。魏志军教授在此痔瘘祛毒剂的基础上进行辨证加减，对于急性期和亚急性期的患者，嘱患者将中药煎取药液后用纱布或棉球冷湿敷，以冷制热，尤其宜于对急性期肛周皮肤红热之象进行冷却压制。慢性期患者则采用坐浴温热熏蒸，取其能促进肛周血液循环，缓解疤痕纤维化的功效。

7 病案举例

患者 孙 某，男，45 岁，2019 年5 月11 日 初诊。主诉：肛门瘙痒间作10个月。患者10个月前无明显诱因出现肛门瘙痒，自用湿疹药膏后有所缓解，仍时有发作。刻下症见：肛门瘙痒，潮湿；大便成形，每日1次；舌尖红，苔薄黄腻，脉弦。肛门视诊：肛门未见肿物脱出，以肛门为中心约4 cm × 3 cm 皮肤色红，皱褶增宽，部分色素脱失，肛周潮湿无流脓，少许线性溃疡。直肠指诊：直肠内未触及异常硬性肿物，指套无血迹粘附；直肠触诊：肛缘潮湿。肛门镜检查未见明显异常。中医诊断：肛门湿疡病；西医诊断：肛门瘙痒症。治宜健脾益气除湿，疏风活血止痒。具体方药拟 “托里愈疡汤” 加减：金银花20 g，当归10 g，黄芪20 g，升麻12 g，甘草9 g，土茯苓30 g，酒大黄6 g，肉桂3 g，紫花地丁10 g，薏苡仁30 g，太子参30 g。共7剂，每日1剂，用水煎取200 mL，分两次早晚温服。

2019 年5 月18 日二诊。患者肛门瘙痒症状较前缓解，现转为夜间瘙痒甚，奇痒难耐，眠差，食纳一般。大便成形，每日1 次。舌尖红，苔黄腻，脉弦数。上方将生甘草改为炙甘草6 g，加炒刺蒺藜40 g，白芷12 g，制何首乌20 g，乌梢蛇20 g，白鲜皮20 g。共7 剂，每日1 剂，用水煎取200 mL，分两次早晚温服。

2019 年5 月25 日三诊，患者夜间瘙痒消失，大便成形，每日1次。舌红，苔薄黄，脉弦。白鲜皮减量至10 g，余药未变，共14剂，每日1剂，用水煎取200 mL，分两次早晚温服。嘱患者每次大便后清水冲洗肛门并保持肛门干燥与清洁。

按：患者肛门瘙痒发作间断已有10 个月余，自用湿疹药膏有所缓解，其后又反复发作，病程长，属于亚急性期。方中金银花归肺、胃、大肠经，清散风湿，消除肿毒。薏苡仁燥土清金，利水泄湿。重用薏苡仁最善利水，又不耗真阴之气。酒大黄泻热解毒，活血行瘀，推陈出新，加速线性溃疡愈合。土茯苓利水渗湿，燥土健中，《本草正义》载 “土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”“久病入络”，魏志军教授取土茯苓搜剔肛周湿热蕴络之毒邪。紫花地丁归心、肝经，清热解毒，消痈疗疮。《神农本草经》载甘草“味甘、平，主五脏六腑寒热邪气，长肌肉，解毒”。甘草归肺、脾经，性平益肺，味甘益脾，补脾益肺，助黄芪、太子参补益脾肺。当归养血活血，祛瘀生新，促使线性溃疡的愈合；黄芪、太子参补脾肺之气，升麻解毒散风，促进肛门周围污秽浊毒托出。黄元御于《玉楸药解》 言 “肉桂温暖条畅，大补血中温气。香甘入土，辛甘入木，辛香之气，善行滞结，是以最解肝脾之郁。” 魏志军教授取肉桂解久湿郁脾，助火生土，增辛香散湿之功，且防大量苦寒药败胃，引诸药透达。舌尖红，表明上焦肺热，肺合大肠，肺热下注大肠，苔黄腻，脉弦数皆为脾胃湿热之象，金银花、薏苡仁、土茯苓清肺、健脾、祛湿、除热。全方寒温并用，攻补兼施，共奏健脾益肺除湿、养血活血止痒之功。二诊时患者症状较前减轻，但夜间瘙痒更甚，表明邪气入厥阴经，魏志军教授加入乌梢蛇、刺蒺藜增强疏肝祛风之效。《医方集解》 曰：“风药多燥，故疏风必先养血”，加何首乌合当归可滋肝养血，熄风润燥，以达到“血行风自灭”。白芷辛温香燥，行经发表，散风泻湿。白鲜皮清热解毒，除湿止痒。生甘草改为炙甘草，一来炙甘草可补脾胃，守中土之气，二来可缓和大量苦寒之药的药性。三诊时患者夜间瘙痒消失，便后些许瘙痒。效不更方，并嘱患者清洗肛周，保持干燥，忌腥荤炙煿，醇酒厚味之品，同时保持心情舒畅。后电话随访，患者肛门瘙痒消失，未再复发。

肛门瘙痒症是一种局限性神经机能障碍性皮肤病，为各种病因病机相互影响的结果。治疗除内服中药和外用中药熏洗之外，魏志军教授亦重视患者日常生活中的个人洗护，常嘱咐患者注意以下方面：避免搔抓以防损伤肛周皮肤而出现新的皮损；如厕后需用清水来冲洗肛门，不可用纸巾强力擦拭，需轻柔蘸干。另外必须选用普通的温和香皂来清洗肛周以保证肛周皮肤的干燥和清洁，切记勿用湿纸巾和沐浴露等成分复杂或刺激性的洗浴液清洗；若肛周潮湿长久难以干燥，需吹风使之保持干燥，以免湿邪长期刺激，滋生细菌；避免久坐，穿宽松散热透气的衣裤。同时，患者也需注意饮食调护，忌膏粱厚味，醇酒炙煿，保持心情舒畅。