彭传林 刘龙 曾春辉 朱义生 吴建伟

摘要 目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH）并发症防治方法。方法：2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，分析术后并发症原因采取治疗措施。结果：245例患者平均手术时间（13±2.5）min，尿潴留19例（7.8%）。术后24h内需静脉或肌内注射止痛药38例（15.1%）。术中吻合口活动性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字缝合止血。术中检查黏膜环不完整。术后无出血患者。肛门坠胀和水肿分别为112例（45.7%）、62例（25.3%）。无肛门狭窄、肛瘘、后腹膜气肿患者。因严重直肠黏膜内脱垂遗留痔核复位不佳者1例，门诊局麻切除痔核。其余患者疗效满意。结论：PPH荷包缝合个体化，加强盆底肌功能训练，可提高疗效，降低并发症发生率。

关键词 吻合器痔上黏膜环切术;并发症;预防

痔疮属于常见肛肠外科的常见病、多发病之一。主要的病理生理变化为正常肛垫呈现病理性肥大与移位。主要临床表现为肛门瘙痒潮湿、疼痛、出血、坠胀、肿块脱出和异物感等，严重影响患者的日常生活和工作。痔疮患者主要是选择手术方式治疗，傳统痔疮切除术可取得一定效果，但并不尽如人意，还会给患者带来较大创伤，使患者痛苦增加，还易出现多种并发症。随着研究的深人，在痔疮治疗中逐渐使用吻合器痔上黏膜环切术，效果较为理想。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是通过环形切除齿状线上方直肠黏膜，使肛垫上移，阻断痔供血，控制出血症状，使残留部分痔核术后缺血、萎缩、坏死，达到止血，控制临床症状的目的[1]。PPH治疗痔疮患者有显著优势，但其术后并发症不可忽视，可采取有效措施，减少或避免手术并发症发生。我院2015年10月-2018年6月收治行PPH手术患者245例，将患者临床资料进行回顾性分析总结，现报告如下。

资料与方法

2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，男142例，女103例，年龄35～70岁，平均43.8岁。临床症状：反复大便带血，肛门肿物脱出;病程2～30年，平均10.6年。术前行结肠镜检查，排除无结直肠肿瘤、息肉等其.他疾病。PPH手术对象：反复出血II度内痔经内科保守治疗失败48例，II、IV度内痔及混合痔197例，65例有内痔手术史。

纳入标准：①反复出血II度内痔经内科保守治疗失败，I、IV度内痔及混合痔;②无心、脑血管、血液系统基础疾病;③能耐受手术及麻醉。

方法：术前常规禁食、导尿，术前晚间及手术当天清晨清洁灌肠。患者采用连续硬膜外麻醉，取截石位。常规消毒铺巾，扩肛约4指，使用扩肛器扩肛后并固定。行齿线上相应高度荷包缝，合，置入一次性管型吻合器（美国强生公司生产），收紧荷包缝合线打结并牵拉，旋紧吻合器至安全刻度，击发吻合器，保持闭紧30s，旋松吻合器1/2周退出吻合器。检查吻合口有无活动性出血，有活动性出血者行3～0可吸收线跨吻合口“8”字缝合结扎止血。观察切除黏膜是否完整及切除深度。油纱条填塞，敷料包扎。切除标本送病理切片检查。术后6h流质饮食，口服石蜡油通便。抗生素预防或控制感染。术后24h拔除导尿管，疼痛不能耐受者使用止痛药（盐酸派替丁）缓解症状。嘱患者多食含纤维食物，保持大便通畅，坚持提肛运动训练。住院期间观察患者有无尿潴留、疼痛、出血、肛门坠胀、肛门水肿，术后1个月进行门诊和电话随访。

结果

245例患者平均手术时间（13±2.5）min，平均住院时间（4.1±1.8）d。并发尿潴留19例（7.8%）。术后24h内需静脉或肌内注射止痛药38例（15.1%）。术中吻合口活动性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字缝合止血。术中检查黏膜环不完整，术后无出血患者，肛门坠胀和水肿分别为112例（45.7%）与62例（25.3%）。无肛门狭窄、肛瘘、后腹膜气肿患者。因严重直肠黏膜内脱垂遗留痔核复位不佳者1例，门诊局麻切除痔核。其余患者疗效满意。讨论

痔疮是一种较为常见的肛肠科疾病，主要是直肠后端以及肛缘皮下、肛管黏膜底部的静脉丛有曲张淤血出现，导致血管发生扩张，从而形成瘤样变，即痔疮。患者症状主要是疼痛、便血、坠肛和脱肛等，对生活质量产生较大的影响。早期患者通常可以根据饮食的调整以及肛门部位的用药等方式治疗，中度患者最有利的治疗方法就是手术治疗。传统对重度痔疮进行治疗的方法为外剥内扎术，存在术后水肿、剧烈疼痛的缺点。吻合器痔上黏膜环切术作为一种新型的手术方式，具有操作简便、创口较小、手术时间短、预后时间短以及并发症发生率低等优点。吻合器痔上黏膜环切术通过环形切除痔上方直肠黏膜及黏膜下层，同时吻合切端黏膜，有利于肛垫的恢复，因此术后控便功能不受影响。吻合器痔上黏膜环切手术还可维，持患者的肛门、肛坠和肛管，从而不会损伤到患者的肛门括约肌功能，同时也便于在黏膜前端进行引流，从而快速减轻其临床表现。有学者认为PPH主要并发症是尿潴留、下腹痛、肛门疼痛和感染[2-3]。笔者发现术后尿潴留多见，术前常规留置导尿，术后24h拔出导尿管，可有效防止尿潴留发生。

术后出血：多见于手术后未仔细检查创面，遗漏吻合口活动性出血[4]。为防止术后出血，术前应排除凝血功能障碍;缝合直肠黏膜，保证完整缝合直肠黏膜。切除标本应仔细检查黏膜是否完整;收紧吻合器时，保证切除黏膜完整;取出吻合器动作要轻柔，避免撕裂直肠黏膜，导致黏膜下血肿;荷包缝合位置低伤及肛垫，易导致术中、术后出血;退出吻合器后行肛门镜检查创面有无出血，如活动性出血采用可吸收线“8”字缝合止血，如创面渗血采用干纱布加压片刻可达到止血效果;荷包缝合过浅，荷包缝合线切割黏膜致黏膜撕裂。手术结束前，肛内常规放置排气管敷油纱条，压迫止血。

术后疼痛：术后疼痛可由以下方面引起，如吻合创面充血水肿牵拉直肠黏膜引起疼痛;吻合口位置距齿状线位置近，引起神经刺激性疼痛;患者心理因素及耐受性差，多见于女性患者[5]。观察发现疼痛多见于术后24h内，可常规行止痛药（盐酸派替丁）缓解症状。对持续性疼痛或疼痛逐渐加重患者要排除有无吻合口感染、后腹膜气肿。围手术期常规预防使用针对革兰阴性杆菌的抗生素，可以降低或避免术后感染[6]。针对反复出血的II度内痔，缝合高度尽量远离齿状线，可以减少距齿状线较近区域的神经刺激、坠胀感及吻合口狭窄的发生率。本研究中48例反复出血的II度内痔患者无一例出现术后疼痛、肛门肿物脱出。II、IV度内痔及混合痔荷包缝合应选择距齿状线上2.5～4.0cm[7]，此缝合距离易损伤肛垫组织、齿状线、肛管上皮较近，影响肛门精细控便功能。引起术后持续肛门坠胀、疼痛、肛管感觉功能下降及急便感。但此缝合距离可以提高脱垂症状较重患者对肛垫悬吊效果，使肛垫完全恢复至正常解剖位置。PPH荷包，缝合的高度多数报道距齿状线上2.5～4.0cm为宜。荷包缝合距齿状线的距离要个体化，需结合患者的症状、体征决定。

術后肛门狭窄：荷包缝合至黏膜下层较适宜，可有效避免肛门狭窄。缝合进出针轻松将黏膜挑起者深度适宜;缝合阻力大考虑缝合至黏膜下层;缝合出针滑动自如，缝合层次适度，否则缝至肌层。研究中未出现吻合口狭窄。术中切除标本检查切除深度均在黏膜下层，术后病理证实切至黏膜下层。规范荷包缝合距离及深度，可以避免吻合口狭窄的发生。

其他：手术中1例内痔并直肠黏膜脱垂患者行PPH术，其肛垫及脱出痔核悬吊复位差。后期门诊局麻行突出痔核切除后治愈。该类患者术前需耐心沟通交流，必要时需行再次PPH治疗。术后要养成良好生活习惯，多食含纤维食物，保持大便通畅，坚持提肛运动训练。可以改善生活质量，预防或避免术后复发及并发症发生。

综上所述，PPH关注荷包缝合的个体化技巧，加强盆底肌肉功能训练，可以提高疗效，降低患者并发症。

参考文献

[1]Rajiv Ranganath Sanji，Chandrakiran Chan-negowda，Sanjay B.Patil Comparison of ElectiveMinimally Invasive with ConventionalSurgical Tracheostomyi inAdults[J].IndianJournal of Otolaryngology and Head Neck Surgery，2017，69（1）：11-15.

[2]姚礼庆，钟诗云.PPH术的适应证和并发症的防治[J].腹部外科，2008，21（3）：138-139.

[3]傅传刚.重视PPH在痔治疗中的合理应用[J].中国实用外科杂志，2007（6）：436-.437.

[4]Musunuru HB，Davidson M，Cheung P，et al. Predictive Parameters ofSymptomatic HematocheziaFollowing5-FractionGantry-Based SABR in Prostate Cancer[J].NT JRadiatOncolBiolPhys，2016，94（5）：1043-1051.

[5]李玮玲，何坚荣.吻合器痔上黏膜环切术与分段结扎术在环状混合痔中手术相关指标及疗效比较[J].结直肠肛]外科，2016，22（5）：485-488.

[6]齐保聚，杨进山，梁艳.痔上黏膜套叠缝合在痔吻合器上黏膜环切术中的应用[J].局解手术学杂志，2018，27（8）：565-568.

[7]Wang ZG，ZhangY，Zeng XD，et al.Clinicalobservations on the treatment of prolapsing hemorrhoids with tissue selecting therapy[J].Word J Gastroenterol2015，21（8）： 2490-2496.