王 勤*，顾文斌，左 燕，羊 平

（昆明市第四人民医院，云南 昆明 650302）

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因。对于颈侧区有淋巴结转移的患者必须行颈淋巴结清扫术。淋巴瘘则双侧均可发生，原因为术中结扎不完善或未结扎，由其近年来利用电刀减少了结扎，术时不能及时发现有清亮液外溢而结扎术后由于病人躁动而出现淋巴瘘。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2012年1月～2019年1月期间共行甲状腺癌功能性颈清术189例，其中并发术后乳糜瘘7例。其中左侧发生5例、右侧发生2例，均为甲状腺乳头状腺癌，7例患者均颈淋巴结转移；1例术中见淋巴管明显扩张增粗。本组患者术前均未行放射治疗。4例最大日引流量小于500 ml，其中300～500 ml者有2例；3例最大日引流量大于500 ml，其中2例日引流量最高时达1500 ml。

1.2 手术方法

所有患者均行甲状腺癌颈淋巴结功能性清扫术治疗，全身麻醉下，对患者斜方肌、二腹肌、锁骨上缘气管等相关部位的淋巴结及相关脂肪淋巴组织进行清除，并清除患者深部组织淋巴结、软组织，术后给予患者留置引流管。7例淋巴瘘患者均为手术后1～3 d引流管口大量清亮淡黄色溢液或乳糜样引流液，进食后引流液明显增多，200～1500 ml/d，局部伤口无红肿排除感染，诊断为淋巴瘘。针对上述状况，给予7例淋巴瘘患者均立即禁饮食，完全胃肠外营养，生长抑素持续泵入(6 mg，24 h维持泵入)，阿托品肌内注射(0.5 mg，Bid，连续3 d，一发现淋巴瘘就开始使用)，保证持续、有效、通畅的引流，颈部和锁骨上窝加压包扎。其中1例患者局部皮肤红、肿，给予抗感染治疗。

2 结 果

7例并发淋巴瘘患者，其中左侧发生5例、右侧发生2例，引流量＜500 ml者均在1周内得以恢复，3例患者引流量＞500 ml，10 d至20 d停止瘘液。所有患者均经非手术治疗治愈。

3 讨 论

甲状腺癌是临床常见颈部恶性肿瘤，当前甲状腺癌发病率为1%～2%。甲状腺癌颈淋巴结功能性清扫术是当前临床治疗甲状腺癌的常用方法，其手术治疗效果显著，能有效清除患者病灶，避免复发，但进行治疗时，患者手术范围大，且由于患者颈部解剖结构较为复杂，血管多且细，多混杂在周围组织中，难以分辨，手术过程中极易导致血管损伤，治疗不及时将引起淋巴瘘。左侧颈部淋巴瘘多表现为乳白色引流液，主要是因来自胸导管的淋巴液其内含大量由肠道吸收的脂类物质。右侧多为淡黄色稍浑浊液体，其内主要是含有大分子的组织间液。该并发症多出现在术后2日～3日内，因此术后要观察引流液的量、颜色、性质并检查锁骨上区有无隆起或波动[3]。手术操作人员对颈部解剖结构认识不足是引起淋巴瘘发生的主要因素。因此临床需加强对手术人员颈部解剖结构解析及教育，提升手术操作人员的操作规范性，保证手术安全。颈部淋巴管包括左侧的胸导管和右侧的右淋巴管，右淋巴管长约1.5 cm。临床进行颈静脉及锁骨上部淋巴结清扫时，需采取边分离、边结扎方式，以减少淋巴瘘发生。术后需加强对患者清亮液流出状况观察，若出现异常状况时，需及时处理。国内学者将乳糜瘘分为轻、中、重度，引流量50～200 ml/d为轻度，200～500 ml/d为中度，500 ml/d以上为重度。一般认为轻、中度可保守治疗，重度则需手术治疗，保守治疗无效或引流超过500 ml/d，尤其引流量达2000 ml/d以上时应尽早手术。此次研究中本组7例均经非手术治疗治愈。措施包括：①一旦诊断为淋巴瘘，立即给予禁饮食，减少脂肪的摄入，减少淋巴液的渗漏，以利于愈合。②使用生长抑素和阿托品。十六肽生长抑素24h持续泵入，生长抑素可以减少向肠腔内分泌的液体量，减少淋巴液产生，从而促进患者淋巴瘘流量减少，促进患者瘘口愈合。而使用阿托品(0.5 mg，肌内注射，2次/d，使用2～3 d)治疗时，利用阿托品抗胆碱功能，抑制患者M胆碱能受体作用过程，从而阻断胆碱能神经对淋巴管的支配过程，抑制淋巴液生成和分泌，改善患者治疗效果。③完全胃肠外营养。液体量为3000 ml+丢失量。女性热卡≥1400 kcal/d，男性≥1440 kcal/d，氮含量≥7 g/d，同时补充足够的电解质及微量元素。④持续而有效的引流。只要引流是通畅的、有效的，不一定非要负压引流。⑤锁骨上窝和颈前外侧的加压包扎。先用一卷弹力绷带自制成一个韧性较好，舒适性较好的椭圆形或者近椭圆形压迫物，置于患者颈前外侧或者锁骨上窝，再用弹力绷带行8字捆绑加压包扎。⑥选用合理的抗生素。当引流量患者禁食2～3天后常出现低蛋白血症，适量补充人体白蛋白能减轻瘘口周围组织水肿，促进肉芽生长，加快瘘口闭合。对保守治疗的禁食患者，于禁食第2天起常规输注人体白蛋白10 g/d，部分患者3～5天后引流量明显减少，效果显著。对于引流不畅、引流管口渗液的患者，应及时重新置管，引流管末端远离静脉角，避免侧孔与瘘口靠近，此法亦常可奏效。

胸导管起源于腹腔乳糜池，沿脊柱左侧上行，经后纵隔上达颈根部，在左侧食管和左锁骨下动脉起始之间，然后穿过颈动脉鞘深面蜂窝组织，约在第7颈椎移向上外侧和前方形成胸导管弓，绕过左锁骨下动脉经颈内静脉深层膈神经浅面注入左颈静脉内(即左颈内静脉角)。胸导管注入颈静脉的位置是不恒定的[2]。胸导管一般在锁骨的2～3 cm处汇入做锁骨下静脉及左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉，甚至有多个终点。因此在结扎颈内静脉时不宜过低，断端要距离锁骨下静脉1.5 cm以上。操作要细、对颈内静脉周围及其下方的脂肪组织勿用暴力，每次分离均需结扎、以防小淋巴管被撕断。

因为手术医师操作熟练等原因，颈淋巴结清扫术后淋巴瘘发生率已大为下降，但仍未杜绝，发生率约1%～3%[3]。若淋巴瘘处理不当易引起电解质紊乱、诱发感染、伤口不愈合等并发症，严重者危及生命。为了减少或防止颈淋巴瘘的发生，手术医师的经验非常重要，术者要熟悉颈部淋巴管的解剖及其变异，静脉角处操作要仔细轻柔，管道要仔细结扎。颈内静脉后方，距静脉角3～5 cm处应提高警惕，颈干在此处可能较粗，且胸导管可能在此范围内注入，尽量钝性分离，发现淋巴管道时仔细结扎。操作轻柔，仔细，切断后双侧断端丝线结扎，如淋巴管一侧结扎，另一断端可能会缩人静脉后方，寻找困难，形成淋巴瘘。

甲状腺因解剖生理位置复杂，血供丰富，血管、神经、气管、食管、淋巴管等组织器官分布密集，甲状腺癌手术创伤大，手术后的风险和并发症较多，观察和处理不及时、不妥当常可危及生命甚至引起医疗纠纷。