张 阁

（甘肃省敦煌市七里镇青海油田医院，甘肃 敦煌 736202）

复杂性阑尾炎包括阑尾周围脓肿、穿孔性、坏疽性阑尾炎等，复杂性阑尾炎患者的腹腔炎症严重，其腹腔粘连严重，阑尾系膜、网膜、肠管多存在水肿，肠管胀气也时常影响视野，这造成腹腔镜下进行手术的难度较大[1]。当前尚对LA是否适用于复杂性阑尾炎患者存在一定疑虑。本次研究主要探讨LA治疗复杂性阑尾炎的效果，将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年7 月～2019年7月复杂性阑尾炎患者93例，根据患者意愿分为OA组41例与LA组52例；OA组患者中男22例、女19例，年龄22～64岁、平均（42.64±10.52）岁；LA组患者中男29例、女23例，年龄21～65岁、平均（42.87±10.49）岁。两组患者一般资料对比P＞0.05。所有患者均符合复杂性阑尾炎的诊断标准：除了伴有麦氏点疼痛伴腹膜炎症状以及发热、急性起病以外，还伴有以下任意两项或以上：①起病时间超过48 h；②阑尾坏疽；③腹腔广泛积脓；④阑尾周围脓肿形成，时间在5 d以内；⑤阑尾穿孔；⑥伴有严重影响雨后的疾病；⑦阑尾区粘连或既往有下腹部手术史。

1.2 方法

1.2.1 OA组

全麻，取仰卧位，右下腹作斜切口，逆行或顺行阑尾切除术，发现脓液较多、穿孔性阑尾、阑尾周围脓肿以及腹腔冲洗液浑浊时，留置盆腔引流管。

1.2.2 LA组

全麻，取仰卧位，脐上缘作弧形切口，插入气腹针建立气腹，于耻骨联合上缘2 cm、左侧反麦氏点上2 cm制孔，调整体位为头低足高位，左侧倾斜15～30°。采用电刀将阑尾系膜离断，阑尾根部采用0号可吸收线结扎，阑尾根部远端1 cm预留结扎线10 cm，将阑尾标本尾线提起经穿刺器送出体外；当阑尾肿胀明显时，采用标本袋经穿刺器取出，常规冲洗右下腹于盆腔，弥漫性腹膜炎的患者对小肠间隙、结肠旁沟、膈下进行清洗，对创面渗血多、阑尾周围脓肿的，留置引流管。

1.3 观察指标

观察两组术中出血量、引流管留置时间、排气时间、恢复进食时间、术后48hVAS评分（0-10分，0分无痛，10分极度疼痛）、感染性并发症发生率、腹腔脓肿发生率、肠梗阻发生率以及住院天数。

1.4 统计学处理

数据经SPSS 23.0处理，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以“（%）”表示，行x2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

LA组术中出血量[（31.45±21.20）ml]、引流管留置时间[（29.66±16.31）h]、VAS评分[（2.64±1.44）h]、住院天数[（4.41±2.70）d]优于OA组[（46.67±20.87）ml]、[（48.61±8.41）d]、[（3.71±1.27）分]、[（5.52±1.02）d]，差异有统计学意义（t值分别为3.446、6.748、3.731、2.491，P＜0.05）；LA组的手术时间[（46.65±15.26）min]与OA组[（43.49±14.48）min]比较，差异无统计学意义（t值为1.014，P＞0.05。）。

LA组患者的感染性并发症发生率（1.96%，切口感染1例）低于OA组（14.63%，切口感染4例，腹腔脓肿2例），差异有统计学意义（x2=5.193，P＜0.05）。LA组患者的腹腔脓肿发生率2.44%（1/41）低于OA组19.23%（10/52），差异有统计学意义（x2=6.198，P＜0.05）。LA组的肠梗阻发生率0.00%（0/40）低于OA组21.15%（11/52），差异有统计学意义（x2=9.837，P＜0.05）。

3 讨 论

LA的适应证正在不断扩大，当前部分化脓性阑尾炎患者也有成功采用LA治疗的案例，但是LA治疗复杂性阑尾炎尚缺乏相应规范、指南来指导[2]。从本次研究结果上看来，LA治疗复杂性阑尾炎的疗效显著，与OA相比，LA明显减少了患者的出血量、减轻了患者的疼痛、促进患者的恢复，术后并发症发生率也较低，这说明LA治疗复杂性阑尾炎是具有一定可行性的。LA采用三孔法建孔，利用腹腔镜的放大功能，术中能比较精细地进行粘连的分解，也能彻底止血，基本没有操作盲区[3]。

开腹手术对患者造成创伤较大，为了取得良好的暴露效果就不得不扩大切口，而为了追求小切口则有时会对暴露效果造成影响。腹腔镜手术可对腹腔进行探查，准确、迅速地寻找阑尾，这对缩短手术时间具有积极作用；腹腔镜手术应用于肥胖患者的治疗中，其优势更加明显，除此之外，这一技术可发现阑尾以外的病灶，这对减少漏诊、误诊意义重大。本次研究发现，复杂性阑尾炎患者经开腹手术治疗后，其并发症发生率较高，感染性并发症、腹腔脓肿以及肠梗阻的发生率均比较高[4]。腹腔镜手术操作得益于视野及空间开阔，能更充分地吸出腹腔炎性渗出，腹腔内残留少，特别是弥漫性腹腔感染患者腹腔内有大量脓性液体，腹腔镜下能对全腹腔的脓液进行清除、清洗，这对减少残余感染，减少炎症引起的肠粘连非常重要，还能加快炎症消退，进而减少肠梗阻发生；取出标本时，阑尾在标本袋中与套管一并取出，标本不直接接触切口，这也减少了切口感染的发生。OA切口较大，术后麻醉效果消失患者疼痛明显，疼痛引起机体应激反应而引起迷走神经抑制，交感神经兴奋进而造成肠蠕动减缓，对患者的术后恢复造成不良影响；LA切口小，患者术后疼痛程度轻微，这对促进患者的康复也具有积极作用[5]。

腹腔镜治疗的优势尽管众多，但是其对术者提出的要求较高，不能一味追求减少创伤，当发现LA治疗的难度较大时，此时应考虑中转开腹并及时进行，不能强求LA治疗，医师应不断提高自己的腹腔镜操作技巧与治疗水平，从而提高LA治疗的效果，减少并发症。

综上所述，LA治疗复杂性阑尾炎的疗效显著，具有疼痛轻、创伤小、并发症少、恢复快的优势。