朱怡梦，韩兆峰，齐瑞雪，许华琳

(郑州大学第一附属医院 整形外科，河南 郑州 450000)

马乔林溃疡是指任何来源的慢性创面中出现的侵袭性肿瘤。目前，所有慢性创面的癌症几乎都包括在马乔林溃疡的定义之内，其中大多出现在烧伤瘢痕。已报告的病例中马乔林溃疡最常见的是鳞状细胞癌，大多数病变分化良好，但也存在低分化的亚型。第2种最常见的细胞类型是基底细胞癌，其次是黑色素瘤。也有学者描述肉瘤、皮肤纤维肉瘤、黏液表皮样癌和平滑肌肉瘤的罕见病例。一旦慢性创面活检确诊为恶性肿瘤，应尽快手术切除治疗，要求切除至少2 cm安全边缘的健康皮肤。四肢马乔林溃疡切除后容易留下较大面积的软组织缺损和骨外露，常规中厚皮片移植难以覆盖，首选皮瓣修复。相对于其他皮瓣，股前外侧穿支皮瓣血管口径大，抗感染能力强，携带皮神经有助于感觉恢复，可切取面积大，对供区影响小，适用于慢性、骨外露及大面积组织缺损。本文主要探讨游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢马乔林溃疡切除后骨外露的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月至2019年1月郑州大学第一附属医院收治的21例四肢马乔林溃疡患者，其中5例溃疡侵犯骨质，转入骨科行截肢手术。除去截肢患者，共收治16例马乔林溃疡患者，病变均位于四肢，其中男女比例为5∶3，年龄30～65岁，中位年龄52(43.5，57)岁。马乔林溃疡的初始伤包括各种原因导致的烧伤12例，外伤4例。潜伏期为5～56 a，中位潜伏期33.5(20，51)a。病变部位下肢共11例，上肢5例。病灶类型包括侵蚀性溃疡12例，菜花样肿块4例。常规多点活检病理检查结果回示，16例患者均为中级、高级分化鳞状细胞癌。细菌培养结果阳性的13例，其中金黄色葡萄球菌占多数，共9例，绿脓杆菌4例。未见淋巴结及远处转移。16例患者扩大切除后均出现肌腱或骨外露，遗留软组织缺损面积最大为26 cm×16 cm，最小为8 cm×7 cm。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准通过。患者术前均同意本治疗方案并签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 患者接受常规胸腹部CT及区域淋巴结彩超检查，了解有无淋巴结及重要脏器的肿瘤转移。溃疡处多点活检病理结果显示为恶性肿瘤，细菌培养结果回示阳性者给予控制感染。本研究患者的重要脏器肝、肺及淋巴结均无转移，未行预防性淋巴结清扫术。术前将术区备皮后标记癌肿扩大切除范围，同时用CTA/MRA探查皮瓣旋股外侧动脉降支穿支解剖位置并标记。

1.2.2手术方法 采用全身麻醉后取仰卧位，马乔林溃疡的清创切除与股前外侧游离皮瓣的切取分为两组，同时进行以缩短手术时间。注意两术区隔离，避免因播种转移导致不良后果。马乔林溃疡创面行扩大切除术，切缘范围为癌肿边缘外2～3 cm，深至深筋膜、骨膜。严格遵守无瘤原则，切除后将标本进行标记，送至快速冰冻组织病理检查，切除至溃疡边缘及基底阴性为止。量取切除后软组织缺损大小，设计对侧股前外侧皮瓣，尽量以术前标记的穿支为中心设计椭圆形皮瓣。用美兰标记后，依次切开皮瓣外侧缘皮肤及皮下组织，直至深筋膜层。探查股外侧肌与股直肌间隙，可查见旋股外侧动脉降支主干解剖走形，并有多条直接皮支、肌间隙穿支及肌皮支营养皮瓣。分离中间两支较粗的皮支，将其余皮支及分支结扎并切断，然后切开皮瓣内侧缘，仅保留血管蒂，观察皮瓣血运情况。观察20 min后查见皮瓣颜色正常且边缘渗血良好，将旋股外侧动脉降支主干结扎切断，皮瓣以湿纱布覆盖备用。按血管蒂长度切断并结扎受区动静脉，分别与旋股外侧动脉降支及伴行静脉吻合，通血后见皮瓣血运良好，给予缝合，放置引流片，无菌敷料开窗包扎，皮瓣供区部分减张缝合缩小创面，取中厚皮片打孔后移植至供瓣区，VSD负压吸引装置覆盖，加压皮片，供皮区包扎固定。

1.2.3术后处理 受区皮瓣下放置引流条，术后24～48 h视伤口渗出情况予以拔除。术后给予抗炎、抗痉挛及抗凝血药物，术区制动，给予红外线照射和高压氧治疗，密切关注皮瓣存活情况，即颜色、温度及敷料渗出液性质。观察植皮处VSD负压吸引装置引流液性质，术后约1周拆除，观察皮片有无存活不良情况，定期换药直至创面完全愈合。

2 结果

16例患者术后渗出少量淡红色血性液，皮瓣颜色均呈粉红色，皮温接近体温，存活良好，未出现动静脉血管危象，针刺出血试验阳性，皮瓣未发生坏死，伤口均达到一期愈合。供瓣区一期移植皮片愈合良好。1例患者术后1 a皮瓣出现皮肤炎症及梭形细胞增生，大小约2 cm×1 cm，手术切除缝合后痊愈。术后随访患者，时间为6～18个月，平均10个月。术后5例患者行放疗，未出现皮瓣破溃、肿瘤复发及远处转移。11例患者拒绝行放疗，随访期间未出现肿瘤复发和远处转移。移植后皮瓣的外观、颜色、耐磨度、弹性均可，四肢的屈、伸、内旋、外展等运动功能较术前无明显差异。

3 典型病例

患者，男，51岁，因“左下肢外伤后瘢痕破溃不愈5年余”入院。查体：左小腿胫骨中段处可见一范围约12 cm×20 cm瘢痕形成，呈浅棕色，中央可见一7 cm×8 cm瘢痕破溃(图1A)，基底红白相间，凹凸不平，触之出血，边缘稍有红肿，伴黄白色渗出，余瘢痕无明显异常，周围淋巴结未触及肿大。术前多点活检病理结果回示：高级分化鳞状细胞癌。无胫骨骨质转移。术前设计右大腿股前外侧穿支皮瓣22 cm×16 cm(图1B)。采用全身麻醉后给予癌肿扩大切除(图1C)，直至快速冰冻病理结果回示边缘及基底阴性，取右大腿股前外侧穿支皮瓣(图1D)，将旋股外侧动脉降支及伴行静脉，与胫后动静脉吻合(图1E)，术后皮瓣存活良好，未发生血管危象，伤口达到一期愈合(图1F)。供瓣区移植皮片恢复愈合良好，给予放疗。术后随访18个月未见复发。

图1 患者手术前后图

4 讨论

马乔林溃疡的特征是由瘢痕组织或慢性溃疡发展而来的皮肤癌[1]。在旧的烧伤瘢痕中最常见，也可见于多种慢性伤口。马乔林溃疡大多位于四肢，尤其是下肢。本研究16例患者中12例初始伤为烧伤，外伤4例，均为慢性伤口。病变部位下肢11例，上肢5例，符合国内外研究报道。马乔林溃疡的临床表现主要为瘢痕组织或慢性溃疡的长期不愈合，糜烂破溃，常伴有脓性分泌物，可伴恶臭，触之易出血。根据其病灶类型可分为侵蚀性溃疡和菜花样肿块，其中以菜花状高出皮面的肿块样多见。但本研究病例中侵蚀性溃疡多见，更容易引起临床医生的忽视。马乔林溃疡分急慢性两种类型：急性是指在最初损伤后12个月内发生的恶性肿瘤，通常表现为基底细胞癌，从损伤到组织学证实为恶性肿瘤最短时间为4周；慢性较为常见，典型表现为鳞状细胞癌。本研究中患者伤口的潜伏期为5～56 a，中位潜伏期33.5(20，51)a，符合马乔林溃疡的慢性发展。有学者指出，溃疡向恶性肿瘤转化至少需要3 a，它涉及多种因素，如受损组织释放的毒素、免疫因素、反复刺激、共同致癌物、淋巴再生不良、DNA突变和局部毒素等[2]。在马乔林溃疡中，鳞状细胞癌比原发性皮肤鳞状细胞癌更具侵袭性，早期转移的可能性更高。因此，对于反复破溃不愈的瘢痕组织/创面，及时多点活检，有助于早期发现马乔林溃疡，并积极治疗。

外科手术扩大切除治疗是首选治疗方式，第1次手术后任何恶性溃疡的复发都有毁灭性的后果，复发性恶性溃疡具有很强的侵袭性，患者可在几个月内死亡[3]。因此，要求切除至少2 cm安全边缘的健康皮肤来预防复发。对于复发病例，安全范围至少为2.5 cm。在本研究病例中手术中切缘范围均为癌肿边缘外2～3 cm，深至深筋膜、骨膜，同时严格遵守无瘤原则，切除后标记标本，送至快速冰冻组织病理检查，直至溃疡边缘及基底阴性为止。有学者认为，区域淋巴结清扫只能在临床组织学阳性淋巴结存在的情况下进行，而不能作为一种预防措施，而有些人认为所有患者都必须进行预防性淋巴结清扫[4]。16例患者术前未发现淋巴结肿大，均未行预防性淋巴结清扫术，但是否需要行预防性淋巴结清扫有待进一步大样本数据研究。如果马乔林溃疡发生转移，局部转移的治疗方案是手术切除并辅以放射治疗，辐射剂量为45～55 Gy，日剂量为2.0～2.5 Gy。如果有远处转移，一线治疗是化疗[5]。有学者提出，化学治疗方案基于5氟尿嘧啶和顺铂。16例患者中术后5例行放疗，11例患者拒绝行放疗，随访期间均未出现肿瘤复发和远处转移。

根据无瘤原则扩大切除后，大面积软组织缺损常遗留，也可采用皮片移植进行软组织缺损修复，但仅限无肌腱、骨、关节外露的情况。若存在骨关节和肌腱等深部组织外露，可选用皮瓣进行修复[6]。四肢马乔林溃疡切除后修复有几大难点：(1)四肢尤其是小腿和前臂软组织较少，扩大切除后容易肌腱、骨外露，难以采用皮片修复创面；(2)肢体末端血流速度较慢，血运相对较差，尤其合并基础疾病者，为皮瓣移植术后皮瓣存活增加难度；(3)对于四肢较大的马乔林溃疡，需要寻找一种能提供较大面积且对供区影响小的皮瓣。目前临床上应用较为广泛的皮瓣之一是股前外侧穿支皮瓣[7]，用来修复四肢马乔林溃疡切除后软组织缺损有很多优点，具体如下。(1)供区较为隐蔽，皮瓣色泽质地好，长轴沿髂髌线方向[8]，容易被患者接受，且相对于背阔肌皮瓣手术时不用变换体位。(2)皮瓣位于股外侧，可切取面积大，最大可达40 cm×20 cm，其血管蒂个体差异小，解剖变异少，位置相对恒定，且管径粗且长，抗感染能力强[9]。既往文献中术前多使用手持多普勒血管探测器进行血管标记，但本文认为手持多普勒血管探测器虽体积小操作方便，但误差大且不能明确解剖学信息，术前使用CTA/MRA[10]标记血管变异的个体差异，同时又具备三维后处理的能力，更有助于术中解剖皮瓣的精确操作。(3)其对供区的主干血管影响较小，旋股外侧动脉降支及其2条伴行静脉切断后可与受区动静脉血管重新吻合，利于皮瓣存活。同时术中切取皮瓣时从外侧缘切取，一方面可防止血管变异造成的皮支位置不同，可及时调整切取面的高低，另一方面如果外侧未发现皮支，可再次切开前内侧，避免手术失败。(4)皮瓣可带有阔筋膜，同时修复肌腱。(5)皮瓣可携带股外侧皮神经[11]，有助于受区的感觉恢复。同时，也存在一些缺点：(1)切取面积较大时难以直接缝合，需中厚皮移植覆盖创面，增加手术创伤；(2)股前外侧穿支皮瓣较厚，对于身形偏瘦者或软组织缺损较小者略显臃肿，可于3～6个月后行皮瓣延期修薄术以达到改善外观的目的[12]。

综上，马乔林溃疡的发生是一个慢性过程，预防重于治疗，对于可能引起慢性烧伤的人员，定期进行安全知识教育宣讲及规范防护措施至关重要。对于烧伤患者，应预防性地进行烧伤创面管理，中重度烧伤早期切痂植皮，防止瘢痕增生，早期识别恶性转化，病灶多点病理检查，有助于及时发现和治疗潜在的皮肤恶性肿瘤。股前外侧穿支皮瓣血管蒂变异少，个体差异小，容易解剖，血管口径大且粗，抗感染能力强，携带皮神经有助于感觉恢复，可切取面积大，对供区影响小，用于修复四肢马乔林溃疡切除后骨外露的效果明显, 值得推广应用。